Wat is een Medicare-plan voor speciale behoeften?

Als u chronische aandoeningen heeft, in een verpleeghuis woont of dubbel in aanmerking komt voor Medicaid, is Original Medicare (deel A en deel B) mogelijk niet geschikt voor u. U moet een keuze maken en dat kan een Medicare Special Needs Plan omvatten.

Verschillende soorten Medicare-plannen

Er zijn twee soorten Medicare-plannen, die rechtstreeks door de overheid worden beheerd en die door commerciële verzekeringsmaatschappijen. In beide gevallen stelt de federale overheid de zorgstandaard vast in termen van wat gedekt moet worden. Commerciële plannen hebben de mogelijkheid om daarbovenop aanvullende voordelen toe te voegen.

Een Medicare Cost Plan is een commercieel plan dat wordt aangeboden in landelijke gebieden waar mogelijk beperkte toegang is tot ziekenhuizen, specialisten en andere medische hulpmiddelen. Het kan aanvullende voordelen bieden, zoals een managed care-plan, maar geeft u de vrijheid om over te schakelen naar Original Medicare wanneer u toegang krijgt tot zorg buiten het netwerk van uw plan.

Vanaf 2020 zijn deze plannen alleen beschikbaar in Colorado, Iowa, Illinois, Maryland, Minnesota, Nebraska, North Dakota, South Dakota, Texas, Virginia en Wisconsin.

Medicare Advantage (deel C) is goed voor de meeste commerciële plannen. In 2018 hebben bijna 20 miljoen Medicare-begunstigden zich aangemeld voor een van deze plannen. Medicare-kostenplannen zijn niet beschikbaar als er meer dan twee Medicare Advantage-opties zijn.

Een Medicare Special Needs Plan (SNP) is een speciaal type Medicare Advantage-plan. Zoals alle Medicare Advantage-plannen, bieden ze zorg binnen een lokaal netwerk van zorgverleners en medische voorzieningen. In tegenstelling tot traditionele Medicare Advantage-plannen, zijn ze echter afgestemd op de medische en sociale behoeften van de armen en mensen met chronische medische aandoeningen.

Er zijn drie verschillende soorten Medicare Special Needs-plannen:

• Chronische aandoening SNP's (C-SNP's)
• Dubbele in aanmerking komende SNP's (D-SNP's)
• Institutionele SNP's (I-SNP's)

Chronische aandoening SNP's (C-SNP's)

Chronische aandoening SNP's zijn bedoeld voor mensen met specifieke medische aandoeningen. Het plan biedt diensten die bedoeld zijn om de gezondheidsresultaten voor de aandoening (en) te maximaliseren.

Ze zullen er bijvoorbeeld voor zorgen dat er specialisten zijn die die aandoening in uw netwerk behandelen en dat de juiste medicatie op uw medicatieformulier staat. Er kunnen zorgcoördinatoren worden toegewezen om u te helpen bij het bijhouden van uw vorderingen.

Op dit moment erkennen de Centers for Medicare and Medicare Services (CMS) slechts 15 chronische ziekten en ziektecategorieën om in aanmerking te komen voor een C-SNP. Om een ​​van deze plannen aan te vragen, moet u een van de volgende medische aandoeningen hebben:

• Auto-immuunziekten (polyarteritis nodosa, polymyalgia reumatica polymyositis, reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus)
• Kanker, met uitzondering van precancereuze aandoeningen of aandoeningen in situ
• Cardiovasculaire aandoeningen (aritmieën, coronaire hartziekte, perifere vaatziekte en chronische veneuze trombo-embolische aandoening)
• Chronische alcohol- en andere drugsverslaving
• Chronisch hartfalen
• Chronische longziekte (astma, chronische bronchitis, emfyseem, longfibrose en pulmonale hypertensie)
• Chronische psychische aandoeningen (bipolaire stoornissen, depressieve stoornissen, paranoïde stoornis, schizofrenie en schizoaffectieve stoornis)
• Dementie
• Suikerziekte
• Eindstadium leverziekte
• Nierziekte in het eindstadium (ESRD) waarvoor dialyse vereist is
• Hematologische aandoeningen (aplastische anemie, hemofilie, immuuntrombocytopenische purpura (ITP), myelodysplatisch syndroom en sikkelcelziekte)
• HIV / AIDS
• Neurologische aandoeningen (amyotrofische laterale sclerose (ALS), epilepsie, de ziekte van Huntington, multiple sclerose, verlamming, de ziekte van Parkinson, polyneuropathie, spinale stenose en beroerte-gerelateerde neurologische uitval)
• Beroerte

Dubbele in aanmerking komende SNP's (D-SNP's)

In 2018 kwamen 12,2 miljoen mensen dubbel in aanmerking voor Medicare en Medicaid. Eenenzeventig procent ontving volledige Medicaid-voordelen, terwijl de rest gedeeltelijke voordelen kreeg.

Om in aanmerking te komen voor een Dual Eligible SNP, moet u in aanmerking komen voor volledige Medicaid-voordelen of anderszins in aanmerking komen voor voordelen volgens een van de vier Medicare Savings-programma's:

• Gekwalificeerde gehandicapte en werkende persoon (QDWI)
• Kwalificerend individueel (QI)
• Gekwalificeerde Medicare-begunstigde (QMB)
• Gespecificeerde Medicare-begunstigde met een laag inkomen (SLMB)

Afhankelijk van de D-SNP, moet u mogelijk (of niet) kosten delen met Medicare. Kostendeling verwijst naar uw betalende Medicare-medeverzekering, eigen bijdragen en / of eigen risico. Het algemene doel is om de kosten laag te houden.

Institutionele SNP's (I-SNP's)

Niet iedereen kan thuis voor zichzelf zorgen. Uit gegevens van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) blijkt dat in 2016 1,4 miljoen mensen in verpleeghuizen woonden en meer dan 811.000 in woonzorggemeenschappen.

Een institutionele SNP heeft tot doel de gezondheid te verbeteren van mensen die langdurige zorg nodig hebben. Het doel is om preventieve zorg te bieden en de noodzaak van ziekenhuisopname te verminderen.

Om in aanmerking te komen voor een van deze plannen, moet u 90 dagen of langer in een van de volgende soorten faciliteiten wonen of er naar verwachting verblijven.

• Intramurale psychiatrische inrichting (IPF)
• Middelzware zorginstelling voor personen met een verstandelijke beperking (ICF / IDD)
• Verpleeghuis voor langdurige zorg (NF), beter bekend als een verpleeghuis
• Langdurige zorg (LTC) geschoolde verpleeginrichting (SNF)

Als iemand thuis regelmatig zorg krijgt, kan hij ook in aanmerking komen voor een I-SNP. Elke staat heeft zijn eigen regels over welk niveau van zorg thuis nodig is om in aanmerking te komen voor een van deze plannen.

Hoe en wanneer inschrijven

Om in aanmerking te komen voor een Medicare Special Needs Plan, moet u zijn ingeschreven voor zowel Medicare Part A als Part B.

Zolang u ook voldoet aan de vereisten voor het plan (bijv. Kwalificerende medische voorwaarden, geschiktheid voor Medicaid of opname in een instelling), kunt u zich inschrijven voor een Medicare Special Needs Plan wanneer er zich een in uw regio voordoet. Ga naar de Medicare-planzoeker om te zoeken naar beschikbare plannen.

De verzekeringsmaatschappij zal u op de hoogte stellen als u om welke reden dan ook niet meer in aanmerking komt voor het plan. Dit kan gebeuren als u geen dialyse meer nodig heeft voor een nieraandoening, als u niet langer in aanmerking komt voor Medicaid-voordelen of als u uit een geïnstitutionaliseerde instelling vertrekt.

Je hebt twee maanden vanaf het moment van die kennisgeving om je in te schrijven voor een alternatief Medicare-plan. Dit staat bekend als uw bijzondere inschrijvingsperiode. Als u zich later aanmeldt voor een Medicare-plan, kunt u zonder Medicare-dekking worden betrapt totdat u zich kunt aanmelden tijdens de algemene inschrijvingsperiode of de open inschrijvingsperiode.

Een woord van Verywell

De meeste mensen gaan de route van Original Medicare of een traditioneel Medicare Advantage-plan. Het is misschien beter om met een Medicare Special Needs Plan te gaan als u bepaalde medische aandoeningen heeft, als u in aanmerking komt voor Medicaid of als u in een instelling voor langdurige zorg woont. Onderzoeksplannen bij jou in de buurt om te zien of ze goed passen.