De hoeveelheid geld die elk jaar door Medicare-fraude verloren gaat, is verbazingwekkend. Het zijn niet alleen bedrieglijke artsen. Kliniekeigenaren, ziekenhuissystemen, verzekeringsmaatschappijen, laboratoria, verpleegkundigen, apothekers, mensen die Medicare gebruiken - iedereen kan fraude plegen.
Nog meer verspilling en misbruik plegen. Het verschil is dat fraude een opzettelijke regeling betreft, terwijl verspilling en misbruik, hoewel niet opzettelijk, leiden tot onnodige kosten voor onze gezondheidszorg.
Shapecharge / Getty-afbeeldingen
Bekende Medicare-fraudezaken
Bekijk deze cases uit 2020 en 2019. Helaas zullen er zeker meer volgen.
- In januari 2020 werd een arts uit Philadelphia veroordeeld tot 12 jaar gevangenisstraf en $ 100.000 aan boetes opgelegd na het verspreiden van oxycodon dat niet bedoeld was voor medische doeleinden.
- In november 2019 werd een arts in New Jersey schuldig bevonden voor het aannemen van steekpenningen en smeergeld van een farmaceutisch bedrijf in ruil voor het illegaal voorschrijven van het medicijn Fentanyl, wat ertoe leidde dat Medicare meer dan $ 847.000 betaalde voor recepten die medisch niet nodig waren.
- In oktober 2019 werd een Californische arts schuldig bevonden voor zijn rol in een plan van $ 12 miljoen om medisch onnodige procedures aan Medicare-begunstigden te verstrekken, claims die bij Medicare zijn ingediend te upcoderen (om duurder te zijn) en katheters voor eenmalig gebruik opnieuw te verpakken voor hergebruik op patiënten.
- In september 2019 werden in Californië in totaal 26 personen aangeklaagd, van wie 14 artsen of medische professionals, wegens hun vermeende betrokkenheid bij de fraudesystemen van Medicare en Medicaid, resulterend in een totaal van $ 257 miljoen.
Waarom Medicare-fraude een probleem is
Er zijn beperkte Medicare-fondsen beschikbaar. In feite wordt verwacht dat Medicare-uitgaven zullen stijgen van 15% (in 2018) tot 18% van de totale federale uitgaven in 2029. Daarom kunnen de Verenigde Staten het zich niet veroorloven om geld te verliezen door fraude, verspilling en misbruik.
Dat is de reden waarom de federale overheid wetgeving heeft ingevoerd om degenen die het gezondheidszorgsysteem uitbuiten te straffen en om verloren fondsen terug te krijgen. Dit zijn de wetten, hoe ze werken en hun straffen. Houd er rekening mee dat de boetes onderhevig zijn aan inflatie.
Statuut ter bestrijding van smeergeld (AKS)
Het anti-smeergeldstatuut (42 USC § 1320a-7b (b)), uitgevaardigd onder de socialezekerheidswijzigingen van 1972, verbiedt het ruilen (of aanbieden om te ruilen) iets van waarde (bijv. Steekpenningen, smeergeld, kortingen) voor verwijzingen voor diensten die worden betaald door een federaal gezondheidsprogramma.
Voorbeeld
Een bedrijf dat een hartapparaat gebruikt, kan een cardioloog een terugslag geven om meer operaties met hun apparaten uit te voeren.
De straffen
Strafrechtelijke sancties kunnen boetes en gevangenisstraf omvatten. Civiele straffen kunnen oplopen tot driemaal de waarde van smeergeld plus maar liefst $ 100.000 per smeergeld. Overtreders van AKS zullen ook gedurende ten minste vijf jaar worden uitgesloten van deelname aan federale gezondheidszorgprogramma's.
Wet op burgerlijke geldboetes (CMP)
De wet op civiele geldboetes (42 U.S.C. § 1320a-7a) legt civielrechtelijke straffen op voor schendingen van het anti-smeergeldstatuut (AKS). Naast het aanpakken van smeergeld, straffen wetswijzigingen door de Affordable Care Act specifiek overtreders voor het regelen van diensten met entiteiten die zijn uitgesloten van federale gezondheidszorgprogramma's, het afleggen van frauduleuze verklaringen over aanvragen of contracten met federale gezondheidszorgprogramma's, het genereren van valse claims, het niet rapporteren te veel betaalde bedragen, en het niet tijdig verstrekken van toegang tot documenten aan de overheid.
Voorbeeld
Medicare vraagt om een kaartaudit voor een specifieke datum, maar het kantoor van de arts stelt de medische dossiers niet op tijd beschikbaar.
De straffen
Afhankelijk van de overtreding moeten overtreders ook een schadevergoeding betalen tot drie keer het ten onrechte geclaimde bedrag.
False Claims Act (FCA)
De False Claims Act, ook wel bekend als de wet van Lincoln, ontstond voor het eerst tijdens de burgeroorlog toen er bezorgdheid bestond over frauduleuze plannen om voorraden aan het leger van de Unie te verkopen. Het is een wet die iedereen verbiedt om willens en wetens valse of frauduleuze claims in te dienen bij de federale overheid (Medicare of Medicaid) voor betaling.
Voorbeeld
Een dermatoloog dient een rekening in voor een huidbiopsie die hij nooit heeft uitgevoerd.
De straffen
Burgerlijke sancties (31 U.S.C. § § 3729-3733) omvatten boetes plus driemaal de schade die de federale overheid heeft geleden vanwege de valse claim. Strafrechtelijke sancties (18 USC § 287) omvatten gevangenisstraf en strafrechtelijke boetes tot $ 500.000 voor elke claim.
Statuut strafrechtelijke fraude in de gezondheidszorg
Het Criminal Health Care Fraud Statute (18 USC § 1347) is een bepaling van de Social Security Act die het een misdrijf maakt om opzettelijk een plan uit te voeren (of te proberen uit te voeren) om een programma voor gezondheidszorguitkeringen te bedriegen of valse verklaringen te gebruiken om geld te verkrijgen van een federaal gezondheidsprogramma.
Voorbeeld
Een apotheker verstrekt niet het juiste aantal opioïde pillen aan een patiënt. In plaats daarvan leidt hij de pillen door voor directe verkoop aan andere klanten.
De straffen
Strafrechtelijke sancties kunnen naast gevangenisstraf ook boetes omvatten.
Stark-statuut (wet op zelfverwijzing door artsen)
Het Stark-statuut (42 U.S.C. § 1395nn) verbiedt een arts om voor gezondheidsdiensten door te verwijzen naar een entiteit wanneer de arts (of een lid van zijn of haar familie) een eigendoms- / investeringsbelang of een compensatieregeling heeft.
Voorbeeld
Een arts kan patiënten met COPD doorverwijzen naar een zuurstoftoevoerbedrijf dat eigendom is van zijn vrouw.
De straffen
Sancties kunnen zowel boetes als uitsluiting van federale gezondheidszorgprogramma's omvatten.
Een woord van Verywell
Miljarden dollars worden elk jaar gefactureerd uit Medicare en Medicaid. Of fraude nu opzettelijk is gepleegd of verspilling en misbruik onbedoeld plaatsvinden, er zijn wetten om bescherming te bieden tegen die financiële verliezen en om degenen die ten onrechte geld van de overheid aannemen te bestraffen.
Wat we nodig hebben, is handhaving van die wetten. De toekomst van het Medicare Trust Fund hangt ervan af.
.jpg)
