Krantenkoppen over hervorming van de gezondheidszorg en de Affordable Care Act (ACA) zijn het afgelopen decennium altijd aanwezig geweest en de details gaan soms verloren in het lawaai. Maar sinds begin 2018 baant een rechtszaak die de ACA dreigt omver te werpen zich een weg door het rechtssysteem. Een rechter van het gerechtshof heeft bepaald dat de wet moet worden vernietigd, en een panel van het hof van beroep stemde ermee in, hoewel de details nog worden uitgezocht en de zaak uiteindelijk door het Hooggerechtshof moet worden behandeld voordat er iets is afgerond. Voorlopig is er niets veranderd. Maar hoewel de ACA alle inspanningen van het Congres om het in 2017 in te trekken, heeft doorstaan, kan het nog steeds juridisch worden vernietigd. Hoe is dit allemaal tot stand gekomen? Laten we kijken.
Mark Wilson / Getty Images
De ACA bevat een vereiste dat bijna alle Amerikanen een minimale essentiële dekking behouden. Voor alle duidelijkheid: die vereiste bestaat nog steeds, maar er is niet langer een boete voor niet-naleving. Eind 2017 werd de Tax Cuts and Jobs Act in wet ondertekend en een van de bepalingen ervan was om de belastingboete voor het ontbreken van ziektekostenverzekering af te schaffen. De belastingboete bleef van toepassing in 2018, maar werd vanaf 2019 gereset naar $ 0 (er zijn enkele staten die hun eigen verzekeringseisen hebben vastgesteld en boetes innen van niet-conforme inwoners via belastingaangiften van de staat, maar er is niet langer een federale boete).
Kort nadat de Tax Cuts and Jobs Act van kracht was geworden, hebben 20 door de Republikeinen geleide staten een rechtszaak aangespannen met het argument dat zonder de belasting die door de IRS wordt opgelegd wegens niet-naleving, de eis van de ACA dat mensen de gezondheidsdekking behouden (gewoonlijk het individuele mandaat genoemd) ) was ongrondwettig. En ze beweerden ook dat het individuele mandaat niet kon worden gescheiden van de rest van de ACA, en dat de hele wet dus moest worden vernietigd.
Verward? Dit gaat allemaal terug op de ACA-zaak die in 2012 naar het Hooggerechtshof ging. InNationale federatie van onafhankelijke bedrijven tegen Sebeliusoordeelde het Hooggerechtshof dat het individuele mandaat van de ACA constitutioneel is, met name omdat het binnen de bevoegdheid van het Congres valt om belastingen te heffen. Met andere woorden, het feit dat de IRS een belasting zou heffen wanneer een persoon zonder ziektekostenverzekering ging, zorgde ervoor dat de individuele mandaat constitutioneel.
Nu snel vooruit naar begin 2018. Het individuele mandaat had nog steeds een belastingboete voor niet-naleving, maar het was gepland om na eind 2018 te worden gereset naar $ 0. Dus de 20 door de Republikeinen geleide staten die deTexas tegen V.S.rechtszaak baseerde hun argument op het feit dat zonder belasting wegens niet-naleving het individuele mandaat niet constitutioneel is. En hoewel het Hooggerechtshof zich nooit had uitgesproken over de vraag of het individuele mandaat scheidbaar was van de rest van de ACA (of de rest van de ACA mocht blijven bestaan zonder het individuele mandaat),Texas tegen V.S.eisers voerden aan dat het individuele mandaat niet scheidbaar is en dat de hele wet moet worden vernietigd. Dit was het standpunt van de vier afwijkende rechters van het Hooggerechtshof in de uitspraak van 2012, maar sinds de mening van de meerderheidNationale federatie van onafhankelijke bedrijven tegen Sebeliuswas dat het individuele mandaat constitutioneel was, heeft het Hof nooit een oordeel gegeven over de vraag of het individuele mandaat scheidbaar was.
Twee staten trokken zich terug uit de rechtszaak, 18 blijven
Wisconsin en Maine hadden in 2018 Republikeinse gouverneurs, maar de Democraten wonnen dat jaar de gouverneursverkiezingen in beide staten. Kort na hun aantreden in 2019 trokken de nieuwe gouverneurs van Wisconsin en Maine hun staten terug uit de zaak, zodat ze niet langer aanklagers zijn. De 18 overige aanklagersstaten zijn: Texas, Alabama, Arkansas, Arizona, Florida, Georgia, Indiana, Kansas, Louisiana, Mississippi, Missouri, Nebraska, North Dakota, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Utah en West Virginia.
Eind 2018 kwam een federale rechter tot overeenstemming met de staten van de aanklager
In december 2018, net toen de open inschrijving voor de individuele marktdekking van 2019 ten einde liep, vaardigde rechter Reed O'Connor van de federale districtsrechtbank van Texas een uitspraak uit waarin hij met de eisers instemde dat de volledige ACA moest worden vernietigd. Het definitieve oordeel van O'Connor, dat later die maand werd uitgesproken, is duidelijk. Hij gelooft dat het individuele mandaat ongrondwettelijk is en dat het niet kan worden vernietigd zonder de hele ACA omver te werpen (d.w.z. dat het niet scheidbaar is).
Maar O'Connor vaardigde ook een schorsing uit om ervoor te zorgen dat de ACA van kracht zou blijven terwijl er beroep werd aangetekend tegen de beslissing, dus er veranderde niets aan de ACA toen we 2019 ingingen (behalve dat de individuele mandaatboete niet langer van toepassing was op mensen die niet verzekerd waren in 2019).
Het beroep
Zestien door de Democraten geleide staten en het District of Columbia gingen onmiddellijk in beroep bij het Fifth Circuit: Californië, Connecticut, het District of Columbia, Delaware, Hawaii, Illinois, Kentucky, Massachusetts, New Jersey, New York, North Carolina, Oregon, Rhode Island, Vermont, Virginia, Washington en Minnesota.
Het ministerie van Justitie (DOJ) ging ook in beroep, hoewel het beroep van de DOJ niet zo eenvoudig was. Normaal gesproken pleit de DOJ ervoor om de federale wet in zijn geheel te handhaven als deze voor de rechtbank wordt aangevochten. Maar inTexas tegen V.S., was de regering-Trump het eens met de eiser stelt dat het individuele mandaat ongrondwettelijk is.Maar ze hadden betoogd dat alleen het individuele mandaat en de bescherming voor mensen met reeds bestaande aandoeningen(inclusief vereisten voor gegarandeerde uitgifte en vereisten voor gemeenschapsbeoordeling) moeten worden vernietigd, terwijl de rest van de ACA op zijn plaats mag blijven. De eiser stelt daarentegen dat de hele ACA moest worden vernietigd, en rechter O'Connor was het met hen eens. Dus de DOJ sloot zich aan bij het beroep omdat ze het er niet mee eens waren dat de hele ACA moest worden vernietigd.
In februari 2019 sloot het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden (dat een nieuwe Democratische meerderheid had) zich aan bij het beroep. Ze werden vergezeld door vier andere staten: Iowa, Michigan, Colorado en Nevada.
Er zijn dus nu 21 staten die de ACA verdedigen, en 18 die vechten om haar omver te werpen. Er zijn ook twee zelfstandige inwoners van Texas, Neill Hurley en John Nantz, die de aanklagers zijn in de zaak en bezig zijn om de ACA omver te werpen. Ze sloten zich aan bij de rechtszaak met de veronderstelling dat het individuele mandaat van de ACA hen dwingt een ziektekostenverzekering af te sluiten die ze anders niet zouden kopen, hoewel de rechtszaak specifiek werd aangespannen vanwege het feit dat de belastingboete voor het niet naleven van het individuele mandaat werd afgeschaft. na eind 2018. Rechter O'Connor oordeelde echter dat Hurley en Nantz wel degelijk in de zaak stonden.
Trump Administration DOJ verandert van positie tijdens beroepsproces
Onder de Trump-regering heeft het ministerie van Justitie een evoluerende positie ingenomenTexas tegen V.S.Zoals hierboven opgemerkt, was het DOJ het aanvankelijk eens met de eiser dat het individuele mandaat ongrondwettig is zonder de belastingboete voor niet-naleving, maar voerde aan dat alleen het individuele mandaat en de reeds bestaande voorwaardebeschermingen zouden moeten worden vernietigd, terwijl de rest van de ACA moet worden gehandhaafd. En de DOJ ging in eerste instantie in beroep tegen de uitspraak van rechter O'Connor, omdat hij had besloten dat de hele ACA moest worden vernietigd.
Maar tijdens het beroepsproces veranderde de DOJ zijn standpunt om het met de eiser eens te zijn dat de hele ACA moest worden vernietigd. De DOJ begon echter ook een meer genuanceerde benadering te volgen tijdens het beroepsproces, door te vragen dat ACA-bepalingen alleen worden vernietigd als ze anders de eisers in de zaak zouden schaden. En de DOJ voerde ook aan dat de ACA alleen zou moeten worden vernietigd in de staten van de aanklager, in tegenstelling tot het hele land.
Hof van Beroep stemt in met lagere rechtbank, maar stuurt zaak terug voor verder onderzoek
De pleidooien in het beroep vonden plaats in juli 2019, en de beslissing werd het hele najaar met spanning afgewacht. Het panel van rechters van het Fifth Circuit heeft hun uitspraak gedaan in december 2019, slechts een paar dagen na het einde van de open inschrijvingstermijn voor ziektekostenverzekering voor 2020, en iets meer dan een jaar nadat rechter O'Connor voor het eerst had geoordeeld dat de ACA zou moeten worden vernietigd.
Maar hun uitspraak leidde in wezen tot vertraging. De rechters van het hof waren het eens met de uitspraak van O'Connor dat het individuele mandaat ongrondwettelijk is. Maar in plaats van een uitspraak te doen over de rest van de wet, stuurden de Fifth Circuit-rechters de zaak terug naar de lagere rechtbank voor een verdere beoordeling van welke specifieke delen van de ACA moesten worden vernietigd. De lagere rechtbank had een jaar eerder geoordeeld dat het individuele mandaat onlosmakelijk was en dat de hele wet dus vernietigd moest worden, maar de uitspraak van het Fifth Circuit gaf de lagere rechtbank de opdracht om 'een fijnere kam in voorarrest te gebruiken en een meer diepgaand onderzoek te doen naar welke bepalingen van het ACA-congres bedoeld om onscheidbaar te zijn van het individuele mandaat. "
De vertraging is aanzienlijk in termen van wanneer de zaak door het Hooggerechtshof wordt behandeld, en hoe dit de premies voor ziektekostenverzekeringen en de beschikbaarheid van plannen voor 2021 zal beïnvloeden, met name op de individuele markt. Zorgverzekeraars moeten in het voorjaar of begin van de zomer tarieven en plannen indienen voor een dekking die in januari daarop ingaat. En de onzekerheid die wordt veroorzaakt door de uitspraak van het Vijfde Circuit zou kunnen resulteren in hogere premies en / of minder beschikbare plannen, aangezien verzekeraars de neiging hebben om onzekerheid uit de weg te gaan of deze in hun premies te verrekenen.
In januari 2020 vroegen een groep van 20 staten (onder leiding van Californië) en het District of Columbia het Hooggerechtshof om de zaak tijdens de termijn van 2020 in behandeling te nemen, zonder te wachten tot de zaak terug zou komen via de lagere rechtbank. Het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden deed ook een soortgelijk verzoek. De democratisch geleide staten en de Tweede Kamer zochten zekerheid in de zaak en wilden een uitspraak van het Hooggerechtshof in de zomer van 2020, zodat het zou komen vóór de verkiezingen van 2020 en voordat de premies voor ziektekostenverzekeringen en de plannen voor 2021 werden afgerond. .
Binnen enkele weken wees de Hoge Raad die verzoeken om de zaak te bespoedigen af, maar de mogelijkheid bestaat nog dat de zaak in de loop van de termijn van 2020 door de Hoge Raad zal worden behandeld. De zaak zal waarschijnlijk nog een tijdje in het rechtssysteem blijven hangen, waarbij de rechtbank de zaak beoordeelt en deze vervolgens terugstuurt naar het vijfde circuit voordat deze uiteindelijk naar het hooggerechtshof gaat.
Merk op dat de zaak wordt aangeduid alsCalifornië tegen Texasop het niveau van het Hooggerechtshof, maar het is dezelfde rechtszaak waarnaar in de lagere rechtbanken wordt verwezen alsTexas tegen Azar.De SCOTUS Blog bevat links naar de verschillende deponeringen met betrekking tot de zaak voor zover de Hoge Raad daarbij betrokken is.
Wat gebeurt er nu?
Ondertussen is er niets veranderd. De ACA blijft de wet van het land, zij het zonder de fiscale boete voor het niet naleven van het individuele mandaat. En sommige belastingen van de ACA - de Cadillac-belasting, de belasting op medische hulpmiddelen en de belasting op de zorgverzekeraar - werden ook ingetrokken als onderdeel van een federale belastingwet die eind 2019 van kracht werd.
Begin 2020 stellen verzekeraars plannen op en stellen ze premies vast voor zorgverzekeringen die in 2021 op de individuele en groepsmarkt worden aangeboden. De onzekerheid die door de hangende rechtszaak wordt gecreëerd, kan van invloed zijn op de deelname van verzekeraars en / of de prijzen die zij voor 2021 verwachten. In 2017, toen Republikeinen in het Congres zich concentreerden op het intrekken van de ACA, werden aanzienlijke premieverhogingen goedgekeurd voor individuele marktplannen die beschikbaar zouden komen voor 2018, en een aanzienlijk deel van de stijging was te wijten aan de onzekerheid over de toekomst van de ACA.
En verschillende staten worstelen om verschillende aspecten van de ACA in staatswet te codificeren, als een achtervang voor het geval de ACA uiteindelijk wordt vernietigd. Dit omvat enkele van de staten van de aanklager: Louisiana, Arizona en West Virginia zijn voorbeelden van staten die actief betrokken zijn bij het vernietigen van de ACA viaTexas tegen V.S., maar bevinden zich ook in verschillende stadia van het werken aan de implementatie van staatswetten die een deel van de consumentenbeschermingen van de ACA omvatten (de wet van Louisiana werd in 2019 van kracht; Arizona en West Virginia overwegen in 2020 wetgeving in die zin).
Er zijn ook tal van democratisch geleide staten die verschillende ACA-bepalingen in staatswet hebben gecodificeerd, waaronder vereisten voor gegarandeerde uitgifte, gemeenschapsclassificatie, op leeftijd gebaseerde classificatieregels, verbod op geslachtsclassificatie, essentiële vereisten voor gezondheidsvoordelen en meer.
Maar financiering zal een aanzienlijk obstakel zijn voor staten om te overwinnen als de ACA wordt vernietigd. In 2019 gaf de federale overheid bijna $ 55 miljard uit aan premiebelastingvoordelen voor 8,9 miljoen mensen die waren ingeschreven voor individuele / gezinsdekking via de door ACA gecreëerde uitwisselingen. En de federale overheid gaf ook bijna $ 56 miljard uit in het fiscale jaar 2017 om te dekken de kosten van Medicaid-uitbreiding in de staten die het hebben geaccepteerd. De federale overheid betaalt het grootste deel van de kosten van de uitbreiding van Medicaid - 90% in 2020 en toekomstige jaren - maar er zijn nog steeds 19 staten die geen federale financiering hebben geaccepteerd om Medicaid uit te breiden, wat resulteert in een dekkingskloof voor hun armste inwoners. 2019 gaf een analyse door het Urban Institute aan dat de gecombineerde totale federale uitgaven voor Medicaid-uitbreiding en premiesubsidies in de uitwisseling $ 135 miljard bedroegen. Sommige andere staten hadden Medicaid tussen 2017 en 2019 uitgebreid, waardoor de federale uitgaven voor Medicaid-uitbreiding hoger waren dan in 2017.
Al dat federale geld zou opdrogen als de ACA zou worden vernietigd. En de meeste staten zouden het moeilijk of onmogelijk vinden om dat financieringsniveau alleen te vervangen. Dus hoewel staten mogelijk wetten hebben om zaken als gegarandeerde uitgifte en dekking voor essentiële gezondheidsvoordelen te eisen, is het onwaarschijnlijk dat de dekking zo betaalbaar zou zijn als het nu is (dat wil zeggen, gratis in de meeste staten voor mensen die in aanmerking komen voor Medicaid, en zwaar gesubsidieerd voor de meeste mensen uit de middenklasse die hun eigen ziektekostenverzekering afsluiten).
Bijna 19 miljoen mensen hebben een gezondheidsdekking gekregen als gevolg van de ACA, en velen van hen zouden de dekking niet kunnen behouden zonder de ACA. De consumentenbescherming van de ACA gaat ook veel verder dan de uitbreiding van Medicaid en de individuele marktdekking - ze hebben op de een of andere manier gevolgen voor bijna iedereen in Amerika. Dit alles hangt voorlopig in de lucht alsTexas tegen V.S./Californië tegen Texasbaant zich een weg door het juridische systeem. Maar voorlopig is er niets veranderd (behalve de eerder genoemde afschaffing van de belastingboete voor het niet naleven van het individuele mandaat en de intrekking van enkele ACA-belastingen).
De ACA blijft van kracht, waarbij de meerderheid van de Amerikanen in 2020 onder ACA-conforme gezondheidsplannen valt, inclusief individuele en groepsdekking. En verzekeraars bereiden zich actief voor op het planjaar 2021, met planontwerpen die ervan uitgaan dat de ACA blijft bestaan.
