Redenen voor weigeringen van ziektekostenverzekeringen en wat u moet doen

Het afwijzen van claims voor ziektekostenverzekeringen is frustrerend, maar er zijn stappen die u kunt nemen om ze te vermijden of in beroep te gaan.

Musketier / DigitalVision / Getty Images

Een ziektekostenverzekering wordt geweigerd als uw zorgverzekeraar ergens voor weigert te betalen. Als dit gebeurt nadat u de medische dienst heeft gehad en een claim is ingediend, wordt dit een claimweigering genoemd. Verzekeraars geven soms ook van tevoren aan dat ze niet voor een bepaalde dienst zullen betalen tijdens het pre-autorisatieproces; dit staat bekend als een pre-autorisatie - of voorafgaande autorisatie - weigering. In beide gevallen kunt u in beroep gaan en kunt u mogelijk uw verzekeraar ertoe brengen hun beslissing terug te draaien en ermee akkoord te gaan om ten minste een deel van de service te betalen die u nodig heeft.

Musketier / DigitalVision / Getty Images

Waarom zorgverzekeraars weigeringen afgeven

Er zijn letterlijk honderden redenen waarom een ​​gezondheidsplan de betaling voor een gezondheidszorg zou kunnen weigeren. Sommige redenen zijn eenvoudig en relatief gemakkelijk op te lossen, terwijl andere moeilijker te verhelpen zijn.

Veelvoorkomende redenen voor het weigeren van ziektekostenverzekeringen zijn:

Papierwerkfouten of verwisselingen
Het kantoor van uw arts heeft bijvoorbeeld een claim ingediend voor John Q. Public, maar uw verzekeraar heeft u vermeld als John O. Public. Of misschien heeft de dokterspraktijk de claim ingediend met de verkeerde factuurcode.

Vragen over medische noodzaak
De verzekeraar is van mening dat de gevraagde service medisch niet noodzakelijk is. Hiervoor zijn twee mogelijke redenen:

1. U heeft de gevraagde service echt niet nodig.
2. U heeft de dienst nodig, maar daar heeft u uw zorgverzekeraar niet van overtuigd. Misschien hebben u en uw arts meer informatie nodig over waarom u de gevraagde service nodig heeft.

Kostenbeheersing
De verzekeraar wil dat u eerst een andere, meestal goedkopere optie uitprobeert. In dit geval wordt de aangevraagde service vaak goedgekeurd als u eerst de goedkopere optie probeert en deze niet werkt (stappentherapie voor geneesmiddelen op recept is hier een bekend voorbeeld van).

De service valt gewoon niet onder uw plan
De aangevraagde service is geen gedekt voordeel. Dit is gebruikelijk voor zaken als cosmetische chirurgie of behandelingen die niet zijn goedgekeurd door de FDA. Het is ook gebruikelijk voor diensten die niet vallen onder de definitie van uw staat van de essentiële gezondheidsvoordelen van de Affordable Care Act - als uw plan wordt verkregen in de individuele markt of in een kleine groep - waaronder zaken als acupunctuur of chiropractie. (Merk op dat als u een door de werkgever gesponsord plan heeft dat zelfverzekerd is of verkregen is op de markt voor grote groepen, de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA niet gedekt hoeven te worden; controleer de details van uw plan om er zeker van te zijn dat u begrijpt wat wel en niet is gedekt door uw polis).

Significante hiaten in gedekte vergoedingen komen ook vaak voor als u een plan hebt gekocht dat niet wordt gereguleerd door de regels van de betaalbare zorgwet (zoals een kortetermijngezondheidsplan of een vast vergoedingsplan) en dus geen diensten hoeft te dekken die u niet hoeft te dekken. zou anders verwachten dat een gezondheidsplan dekt - zaken als geneesmiddelen op recept, geestelijke gezondheidszorg, kraamzorg, enz.

Netwerkproblemen van de provider
Afhankelijk van hoe het managed care-systeem van uw gezondheidsplan is gestructureerd, heeft u mogelijk alleen dekking voor diensten die worden verleend door artsen en faciliteiten die deel uitmaken van het providernetwerk van uw plan. Als u buiten het providernetwerk gaat, kunt u dus van uw verzekeraar verwachten om de claim te ontkennen.

Als u vooraf toestemming vraagt ​​voor een dienst die moet worden uitgevoerd door een aanbieder buiten het netwerk, kan de verzekeraar de toestemming weigeren, maar bereid zijn deze in overweging te nemen als u een andere zorgverlener kiest. Als alternatief kunt u proberen de verzekeringsmaatschappij ervan te overtuigen dat de door u gekozen aanbieder de enige aanbieder is die deze service kan leveren. Dan kunnen ze een uitzondering maken en dekking bieden. Houd er rekening mee dat de provider het verschil tussen wat uw verzekeraar betaalt en wat de provider in rekening brengt, in rekening kan brengen, aangezien deze provider geen netwerkovereenkomst met uw verzekeraar heeft ondertekend. Maar afhankelijk van de omstandigheden kan uw land beperkingen hebben. Aanverrassingsaldo van de facturering, waardoor u geen extra kosten in rekening wordt gebracht als de behandeling buiten het netwerk spoedeisende zorg was of zorg die werd ontvangen van een medische provider buiten het netwerk bij een faciliteit in het netwerk.

Ontbrekende details
Misschien was er onvoldoende informatie verstrekt bij de claim of het pre-autorisatieverzoek. U heeft bijvoorbeeld een MRI van uw voet aangevraagd, maar het kantoor van uw arts heeft geen informatie gestuurd over wat er mis was met uw voet.

U hebt de regels van uw gezondheidsplan niet gevolgd
Stel dat uw gezondheidsplan vereist dat u een pre-autorisatie krijgt voor een bepaalde niet-noodtest. U laat de test doen zonder voorafgaande toestemming van uw verzekeraar. Uw verzekeraar heeft het recht om de betaling voor die test te weigeren - zelfs als u die echt nodig had - omdat u zich niet aan de regels van het gezondheidsplan heeft gehouden.

In elke niet-noodsituatie kunt u het beste contact opnemen met uw verzekeraar voordat u een medische procedure plant, om ervoor te zorgen dat u alle regels volgt die zij hebben met betrekking tot netwerken van providers, voorafgaande toestemming, stappentherapie, enz.

Wat te doen bij een weigering

Of uw gezondheidsplan nu een claim afwijst voor een service die u al heeft ontvangen of een pre-autorisatieverzoek weigert, het is frustrerend om een ​​weigering te krijgen. Maar een ontkenning betekent niet dat u dat niet benttoegestaanom die specifieke gezondheidszorg te hebben. In plaats daarvan betekent het dat uw verzekeraar niet zal betalen voor de dienst, of dat u in beroep moet gaan tegen de beslissing en mogelijk moet laten dekken als uw beroep succesvol is.

Als u bereid bent om de behandeling zelf te betalen, kunt u waarschijnlijk zonder verder uitstel gebruikmaken van de gezondheidszorg.

Als u het zich niet kunt veroorloven om uit eigen zak te betalen, of liever niet, wilt u misschien de oorzaak van de weigering onderzoeken om te zien of u deze ongedaan kunt maken. Dit proces wordt bezwaar tegen een weigering genoemd en kan worden gedaan als reactie op een voorafgaande weigering van de autorisatie of de weigering van een claim na de dienst.

Alle niet-grandfathered gezondheidsplannen hebben een proces voor het aanspreken van bezwaar, dat werd gecodificeerd door de Affordable Care Act (grandfather-plannen hebben over het algemeen hun eigen beroepsprocedure, maar ze hoeven niet te voldoen aan de specifieke vereisten van de ACA voor een interne en externe beroepsprocedure). De bezwaarprocedure wordt beschreven in de informatie die u ontvangt wanneer u op de hoogte wordt gebracht dat uw claim of pre-autorisatieverzoek is afgewezen.

Volg de bezwaarprocedure van uw gezondheidsplan zorgvuldig. Houd een goede registratie bij van elke stap die u heeft genomen, wanneer u deze heeft genomen en met wie u gesproken heeft als u dingen aan de telefoon doet. In de meeste gevallen zal het kantoor van uw arts ook nauw betrokken zijn bij het beroepsproces en zal een groot deel van de benodigde documentatie afhandelen die naar de verzekeraar moet worden gestuurd.

Als u het probleem niet kunt oplossen door intern binnen uw gezondheidsplan te werken, kunt u een externe herziening van de weigering aanvragen. Dit betekent dat een overheidsinstantie of een andere neutrale derde partij de weigering van uw claim zal beoordelen (er is geen gegarandeerde toegang tot een externe beoordeling als uw gezondheidsplan grandfather is, maar het plan kan dit nog steeds vrijwillig aanbieden).