Out-of-pocket-limieten voor Medicare

Out-of-pocket-uitgaven kunnen zorgelijk zijn, vooral als bij u een ernstige ziekte wordt vastgesteld of als u een chronische medische aandoening heeft. Dergelijke kosten kunnen de aandacht afleiden van het krijgen van goede medische zorg. Uit gegevens van een Gallup-West Health-onderzoek uit 2019 bleek dat een op de vier mensen medische behandelingen overslaat vanwege de kosten, en 45% van de mensen vreest een faillissement als ze een gezondheidscrisis krijgen.

Zoveel als Medicare wordt aangeprezen als betaalbaar, kan het nog steeds duur zijn. Jaarlijkse eigen risico's, maandelijkse premies, co-assurantie en copays tellen op, en Original Medicare (deel A en deel B dat wordt beheerd door de federale overheid) heeft geen limiet voor contante uitgaven.

Er zijn echter out-of-pocket-limieten vastgesteld voor geneesmiddelen op recept (deel D) en Medicare Advantage (deel C).

katleho Seisa / Getty Images

Medicare-voordeelplannen

U kunt ervoor kiezen om u in te schrijven voor Original Medicare of Medicare Advantage, dat wordt beheerd door particuliere verzekeringsmaatschappijen met wettelijke vereisten van de federale overheid. Alles wat Original Medicare dekt, wordt ook gedekt door Medicare Advantage, hoewel Medicare Advantage kan toevoegen aanvullende voordelen voor diensten die Original Medicare niet dekt.

Als u ervoor kiest om u in te schrijven voor een Medicare Advantage-plan, kunt u een maandelijkse premie voor dat plan betalen, maar u zult nog steeds aan de haak zitten om deel B-premies aan de overheid te betalen, $ 148,50 tot $ 504,90 in 2021 op basis van uw inkomen. Muntenverzekering, copay en aftrekbare bedragen worden echter bepaald door uw gezondheidsplan.

De Affordable Care Act vereist particuliere gezondheidsplannen, waaronder Medicare Advantage, om contante limieten voor uitgaven per jaar vast te stellen. Dit voorkomt dat verzekeringsmaatschappijen winst maken op uw gezondheid.

De Centers for Medicare en Medicaid Services stellen een maximale out-of-pocket (MOOP) limiet voor zorg in, afhankelijk van het type Medicare Advantage-plan dat u heeft. Deze limieten zijn niet willekeurig. Ze weerspiegelen het 95e percentiel van de verwachte contante uitgaven aan Medicare-diensten door begunstigden in een bepaald jaar. MOOP-limieten voor 2021 zijn:

• Plannen voor gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO): MOOP is vastgesteld op $ 7.550 voor alle zorg die u in het netwerk ontvangt. Er is geen limiet voor uitgaven buiten het netwerk.
• Plannen van voorkeursleveranciers (PPO): MOOP is vastgesteld op $ 7.550 voor zorg binnen het netwerk en $ 11.300 voor zorg binnen en buiten het netwerk gecombineerd.
• Private fee-for-service (PFFS) -plannen: de gecombineerde MOOP is $ 7.550.

Elke verzekeraar heeft de mogelijkheid om die limiet vrijwillig te verlagen om de financiële last voor hun begunstigden te verminderen. Dit kan een tactiek zijn om meer mensen aan te trekken om zich in te schrijven voor hun plannen.

Niet alle contante uitgaven zijn opgenomen in MOOP. Het omvat alleen services die worden gedekt door Original Medicare. Dat betekent dat aanvullende voordelen die door bepaalde Medicare Advantage-plannen worden geboden, mogelijk niet in aanmerking worden genomen. Ook wordt al het geld dat uit eigen zak wordt besteed aan geneesmiddelen op recept afzonderlijk behandeld en telt niet mee voor de MOOP van het plan.

Deel D Receptplannen

Volgens de Centers for Medicare en Medicaid Services heeft Medicare Part D $ 159,4 miljard uitgegeven en Medicare Part B $ 30,4 miljard aan geneesmiddelen op recept in 2017. In 2018 zijn de uitgaven aan geneesmiddelen op recept met 2,5% gestegen ten opzichte van het voorgaande jaar, tot $ 335 miljard. Medicijnkosten stijgen sneller dan de inflatie, en Medicare-begunstigden willen hun eigen uitgaven verminderen.

Of u nu een op zichzelf staand Medicare Part D-geneesmiddelenplan op recept heeft of een Medicare Advantage-plan met dekking van Deel D, ook wel een MAPD-plan genoemd, er zijn contante bestedingslimieten die u moet begrijpen:

• Initiële dekkingslimiet: dit is het bedrag dat u zult uitgeven voordat u het dekkingsgat ("het gat in de donut") in de dekking van uw voorgeschreven medicijn bereikt. Dit omvat hoeveel u uitgeeft aan uw eigen risico, co-assurantie en copays, evenals hoeveel Medicare betaalt voor uw medicijnen. Voor 2021 is dit bedrag vastgesteld op $ 4.130. Zodra u de initiële dekkingslimiet heeft bereikt, betaalt u 25% voor elk van uw geneesmiddelen op recept, zelfs als u tot op dat moment veel minder hebt betaald.
• True Out-of-Pocket Threshold (TrOOP): het bedrag dat u uitgeeft voordat u de dekkingskloof verlaat, is vastgesteld op $ 2.420 in 2021. Dit omvat alle co-assurantie en copays die u betaalt voor merk- of generieke geneesmiddelen, eventuele kortingen van merkfabrikanten , farmaceutische subsidies voor merknamen of betalingen voor uw medicijnen die worden gedaan door aids-hulpprogramma's, de Indiase gezondheidsdienst of een staatsprogramma voor farmaceutische hulp (SPAP). In tegenstelling tot de initiële dekkingslimiet, omvat deze niet het bedrag dat Medicare voor uw medicijnen betaalt. De initiële dekkingslimiet en deze dekkingshiaatlimiet bedragen samen TrOOP, wat $ 6.550 is voor 2021. Nadat u TrOOP bereikt, komt u in aanmerking voor catastrofale dekking waarbij uw kosten worden verlaagd tot $ 3,70 voor generieke geneesmiddelen en $ 9,20 voor merkgeneesmiddelen. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.

Niet alle medicijnen tellen mee voor deze eigen limieten. Alle medicijnen moeten op het formularium van uw plan worden vermeld; als dat niet het geval is, moeten ze door uw plan worden goedgekeurd in een dekkingsbepaling. Waar u uw medicijnen vandaan haalt, is ook van belang. Uw medicijnen kunnen niet in het buitenland zijn gekocht. Sterker nog, ze moeten worden gekocht bij een van de netwerkapotheken van uw Medicare-plan of er moet een door het beleid goedgekeurde reden zijn om een ​​apotheek buiten het netwerk te gebruiken.

Originele Medicare

De meeste begunstigden krijgen gratis deel A-premies. In dat geval hebben zij of hun echtgenoot in het systeem betaald met 10 of meer jaren (40 of meer kwartalen) met Medicare belaste werkgelegenheid. Degenen die niet voldoende belasting hebben betaald, zullen in 2021 dure premies van $ 259 per maand betalen voor degenen die 30 tot 39 kwartalen hebben gewerkt en $ 471 voor degenen die minder dan 30 kwartalen hebben gewerkt.

Een ziekenhuisopname kost $ 1.484 voor de eerste 60 dagen en $ 371 per dag voor dagen 61 tot 90. Na een gekwalificeerde ziekenhuisopname van ten minste drie verpleegdagen zijn revalidatieverblijven in een bekwame verpleeginrichting de eerste 20 dagen gratis, maar kost dan $ 185,50 per dag voor een verblijf tot 100 dagen. Daarna zijn alle kosten de verantwoordelijkheid van de begunstigde.

Deel B-dekking heeft een jaarlijks eigen risico van $ 203 in 2021 en maandelijkse premies variërend van $ 148,50 tot $ 504,90, afhankelijk van uw inkomen. Als uw arts de opdracht accepteert, wat betekent dat hij akkoord gaat met het jaarlijkse Medicare Fee Schedule, zijn de meeste preventieve screeningstests gratis voor u. Medicare dekt anders 80% van de kosten, waardoor u een co-assurantie van 20% Deel B moet betalen.

Hoewel Original Medicare geen limiet heeft voor contante uitgaven, betekent dit niet dat er geen manier is om te besparen. U kunt profiteren van Medicare Supplement Insurance, ook wel bekend als een Medigap-polis, die een deel van deze kosten voor u kan betalen. In veel gevallen zullen de maandelijkse premies van het Medigap-plan veel lager zijn dan het totaal aan eigen risico, co-assurantie en copays dat u gedurende het jaar zou betalen.

Mogelijk komt u ook in aanmerking voor een van de vier Medicare Savings-programma's. Als u voldoet aan de criteria voor inkomen en activa, hoeft u mogelijk niet te betalen voor premies van deel A en medeverzekering van deel B, copays, eigen risico en premies.

Een woord van Verywell

Gezondheidszorg is duur, en Medicare is geen uitzondering. De Centers for Medicare en Medicaid Services hebben tot doel de last van die kosten te verminderen door contante limieten vast te stellen voor Medicare Advantage en Medicare Part D-geneesmiddelen op recept. Uw bestedingslimiet wordt bepaald door het type abonnement dat u selecteert, dus kies verstandig.