Wat is het geneesmiddelenformularium en de staffelprijzen van een zorgverzekeraar?

Een medicatieformularium is een lijst met voorgeschreven medicijnen waaraan uw gezondheidsplan de voorkeur geeft. Als u een particuliere verzekering of overheidsdekking heeft voor uw recepten, kan het u tijd en geld besparen als u vertrouwd raakt met het medicatieformularium van uw betaler. Een formularium bestaat uit geneesmiddelen op recept en omvat doorgaans ook generieke geneesmiddelen en merkgeneesmiddelen.

Of uw betaler nu een particuliere verzekeringsmaatschappij is, Medicare, Tricare, Medicaid of een ander programma, zij houden een lijst bij van de medicijnen waarvoor ze zullen betalen, en ze rangschikken ze op hun formularium op basis waarvan ze het liefst dat u gebruikt.

Formulariumniveaus

Een formularium somt over het algemeen veel geneesmiddelen op en rangschikt ze in groepen die als niveaus worden beschreven. Voor geneesmiddelen van niveau 1 is over het algemeen geen voorafgaande autorisatie vereist en kost u vaak weinig of geen eigen bijdrage. Voor hogere niveaus is mogelijk goedkeuring van uw verzekering vereist en kan u een hoge bijbetaling kosten.

• Tier 1 of Tier I: Tier 1-medicijnen zijn meestal beperkt tot generieke medicijnen, die de goedkoopste medicijnen zijn. Soms vallen merkmedicijnen met een lagere prijs ook in dit niveau. Geneesmiddelen van niveau I worden over het algemeen automatisch goedgekeurd door uw verzekering en kosten u de laagste medebetalingen die uw plan biedt.
• Tier 2 of Tier II: Tier II bestaat meestal uit merkgeneesmiddelen of duurdere generieke geneesmiddelen. Uw betaler heeft een lijst met merkgeneesmiddelen die hij verkiest, die meestal aan de lagere kant zijn qua kosten. Voor geneesmiddelen van niveau II is mogelijk een pre-autorisatie van uw verzekeringsmaatschappij vereist.
• Niveau 3: of Niveau III: de duurdere merkgeneesmiddelen kosten meer en worden als niet-geprefereerd beschouwd. Voor geneesmiddelen van niveau III is meestal een pre-autorisatie vereist, waarbij uw arts aan uw zorgverzekeraar uitlegt waarom u dit specifieke medicijn moet gebruiken in plaats van een goedkopere optie. Deze medicijnen kosten u een hogere eigen bijdrage dan de lagere niveaus.
• Tier 4 of Tier IV, ook wel speciale medicijnen genoemd: dit zijn meestal pas goedgekeurde farmaceutische medicijnen die uw betaler wil ontmoedigen vanwege hun kosten. Niveau IV is een nieuwere aanduiding, voor het eerst gebruikt in 2009. Voor deze medicijnen is bijna altijd een pre-autorisatie vereist, en bewijs van uw arts dat u geen goedkopere optie heeft. Uw verzekeraar kan u een specifieke medebetaling in dollars toewijzen, of hij kan van u eisen dat u een percentage van de kosten betaalt, variërend van 10 tot 60 procent. Een erg duur chemotherapeutisch medicijn, geprijsd op $ 1.400 per maand, kan u bijvoorbeeld $ 600 per maand kosten. Elke verzekeraar heeft zijn eigen beleid met betrekking tot uw tarief op niveau 4.

Waarom geneesmiddelen in niveaus worden vermeld

De lijst van geneesmiddelen is een functie van drie dingen: de werkelijke kosten, de onderhandelde kosten van de betaler en of er goedkopere opties zijn. Hoe meer het medicijn de betaler kost, hoe hoger het niveau, maar niveaus zijn ook gebaseerd op medicijnklasse.

Geneesmiddelklasse

Een medicijnklasse beschrijft een groep medicijnen die allemaal dezelfde aandoening behandelen. Verschillende medicijnen in elke medicijnklasse worden op basis van kosten in verschillende niveaus vermeld. De klasse van geneesmiddelen die mensen met GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) helpen, wordt bijvoorbeeld protonpompremmers of PPI's genoemd. De minst dure PPI is de generieke, genaamd omeprazol, en wordt meestal vermeld in Tier I. Sommige van de gemiddeld geprijsde merk-PPI's, zoals Prevacid, worden meestal vermeld in Tier II. De duurste PPI's, zoals Aciphex of Nexium, staan ​​vermeld op Tier III.

De overeengekomen kosten van uw betaler

Een betaler kan een prijs onderhandelen met de fabrikant of distributeur van een van de duurdere geneesmiddelen, zoals Aciphex of Nexium, tot een zeer laag punt. Als ze dat met succes doen, kan dat medicijn een 'voorkeursmerk' worden, wat meestal betekent dat het een Tier II-medicijn wordt. Als ze er niet laag genoeg over kunnen onderhandelen, wordt het in niveau III geplaatst en kost het patiënten meestal ook een hogere bijbetaling.

Algemeen versus merk

Onderzoeksstudies vergelijken generieke geneesmiddelen met merkgeneesmiddelen vaak in termen van hoe goed ze werken en hoe goed ze worden verdragen. Deze gegevens worden vaak door verzekeraars gebruikt om het plaatsen van dure geneesmiddelen op een hoog niveau te ondersteunen als generieke geneesmiddelen net zo goed werken. Evenzo gebruiken artsen het vaak als bewijs voor pre-autorisatieverzoeken als ze bang zijn dat een generiek geneesmiddel misschien niet zo goed werkt als een merk.

Het formularium van uw zorgverzekeraar vinden

Elke zorgbetaler stelt zijn formularium aan u ter beschikking omdat hij wil dat u het heeft en gebruikt - uw lage contante kosten vertalen zich meestal in lage kosten voor uw betaler. Het volledige formularium is vaak beschikbaar op de website van een betaler, of u kunt het klantenservicenummer bellen en hen vragen het naar u te mailen.

Verschillende zorgverzekeraars vermelden niet dezelfde medicijnen op dezelfde niveaus, omdat de toewijzing van het niveau van elke betaler afhangt van de onderhandelde kosten met medicijnfabrikanten. Als betaler A een lagere prijs kan bedingen voor een specifiek merkgeneesmiddel dan betaler B onderhandelt, mag betaler A dat merk op niveau II vermelden, terwijl betaler B het op niveau III kan vermelden.

Het is niet ongebruikelijk dat een betaler wijzigingen aanbrengt in zijn formularium of een medicijn van het ene niveau naar het andere verplaatst. Als u dagelijks of regelmatig een medicijn gebruikt, wordt u mogelijk op de hoogte gesteld wanneer er een dienst plaatsvindt. U wilt elk jaar tijdens de open inschrijving, wanneer u de mogelijkheid hebt om uw dekkingsplan te wijzigen, dubbel controleren om te zien of uw medicijn zijn positie in het formularium van de betaler heeft verschoven.

Een woord van Verywell

Als u een basiskennis heeft van medicijnklassen en staffelprijzen, kunt u samen met uw arts het medicijn kiezen dat u het minst kost. Bekijk de voorschriftklasse en zoek de positie van uw medicatie op in het formularium van uw betaler om er zeker van te zijn dat u het medicijn krijgt dat u nodig heeft tegen zo min mogelijk contante kosten.