Hoe u uw uitleg van voordelen (EOB) kunt ontcijferen

Een toelichting op uitkeringen (EOB) is een formulier of document dat u door uw verzekeringsmaatschappij wordt verstrekt nadat u een zorgdienst had waarvoor een claim werd ingediend bij uw verzekeringsplan. Uw EOB geeft u informatie over hoe een verzekeringsclaim van een zorgaanbieder (zoals een arts of ziekenhuis) namens u is betaald - indien van toepassing - en hoeveel u zelf moet betalen.

U moet een EOB krijgen, ongeacht het deel van de rekening dat de verzekeraar heeft betaald (het kan er niets van zijn, als de service niet door uw plan werd gedekt of als de volledige kosten op uw eigen risico werden toegepast en als uw verantwoordelijkheid werden beschouwd).

U moet een EOB krijgen als u een verzekering heeft die u zelf hebt gekocht, een gezondheidsplan van uw werkgever of Medicare. En afhankelijk van waar u woont, kunt u een EOB krijgen als u bent ingeschreven bij Medicaid en gezondheidszorg ontvangt.

Als u lid bent van een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) die uw arts betaalt door middel van hoofdkapitaal (een vast bedrag per maand om voor u te zorgen), ontvangt u mogelijk geen EOB omdat uw arts de verzekeringsmaatschappij geen factureert. Dit type regeling is niet gebruikelijk, maar het is mogelijk dat u gewoon een ontvangstbewijs voor uw copay ontvangt in plaats van een gespecificeerde EOB.

Informatie in een uitleg van voordelen

Uw EOB heeft veel nuttige informatie die u kan helpen bij het volgen van uw uitgaven voor gezondheidszorg en die kan dienen als herinnering aan de medische diensten die u de afgelopen jaren heeft ontvangen.

Een typische EOB heeft de volgende informatie, hoewel de manier waarop deze wordt weergegeven per verzekeringsplan kan verschillen:

• Patiënt: de naam van de persoon die de service heeft ontvangen. Dit kan u zijn of een van uw gezinsleden.
• Verzekerd ID-nummer: het identificatienummer dat aan u is toegewezen door uw verzekeringsmaatschappij. Dit moet overeenkomen met het nummer op uw verzekeringskaart.
• Claimnummer: het nummer dat de claim identificeert of verwijst naar de claim die u of uw zorgverlener bij de verzekeringsmaatschappij heeft ingediend. Samen met het ID-nummer van uw verzekering heeft u dit claimnummer nodig als u vragen heeft over uw gezondheidsplan.
• Provider: de naam van de provider die de services voor u of uw afhankelijke persoon heeft uitgevoerd. Dit kan de naam zijn van een arts, een laboratorium, een ziekenhuis of andere zorgverleners.
• Type service: een code en een korte beschrijving van de gezondheidsgerelateerde service die u van de aanbieder hebt ontvangen.
• Servicedatum: de begin- en einddatum van de gezondheidsgerelateerde service die u van de aanbieder hebt ontvangen. Als de claim voor een doktersbezoek is, zijn de begin- en einddatum hetzelfde.
• Kosten (ook bekend als gefactureerde kosten): het bedrag dat uw provider voor de service aan uw verzekeringsmaatschappij heeft gefactureerd.
• Niet-gedekt bedrag: het bedrag dat uw verzekeringsmaatschappij niet aan uw provider heeft betaald. Naast dit bedrag ziet u mogelijk een code die aangeeft waarom de dokter een bepaald bedrag niet heeft betaald. Een beschrijving van deze codes vindt u meestal onderaan de EOB, op de achterkant van uw EOB of in een notitie bij uw EOB. Verzekeraars onderhandelen over het algemeen met artsen over betalingstarieven, dus het bedrag dat uiteindelijk wordt betaald (inclusief de porties die door de verzekeraar en de patiënt worden betaald) is doorgaans lager dan het bedrag dat de aanbieder in rekening brengt. Het verschil wordt op de een of andere manier aangegeven op de EOB, met ofwel een niet gedekt bedrag, ofwel een totaal gedekt bedrag dat lager is dan het gefactureerde bedrag.
• Bedrag dat het gezondheidsplan heeft betaald: dit is het bedrag dat uw gezondheidsplan daadwerkelijk heeft betaald voor de diensten die u heeft ontvangen. Zelfs als u al aan uw eigen behoeften voor het jaar hebt voldaan en geen deel van de rekening hoeft te betalen, is het bedrag dat het gezondheidsplan betaalt waarschijnlijk een kleiner bedrag dan dat de medische zorgverlener heeft gefactureerd, dankzij het netwerk. onderhandelde overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders (of in het geval van aanbieders buiten het netwerk, de redelijke en gebruikelijke bedragen die worden betaald als uw verzekeringsplan dekking biedt voor zorg buiten het netwerk).
• Totale kosten voor de patiënt: het bedrag dat u verschuldigd bent als uw deel van de rekening. Dit bedrag is afhankelijk van de contante vereisten van uw gezondheidsplan, zoals een jaarlijks eigen risico, eigen bijdragen en co-assurantie. Het kan ook zijn dat u een dienst heeft ontvangen die niet onder uw gezondheidsplan valt, in welk geval u verantwoordelijk bent voor het betalen van het volledige bedrag.

Uw EOB zal over het algemeen ook aangeven hoeveel van uw jaarlijkse eigen risico en contante maximum is bereikt.

Een voorbeeld van een EOB:
Frank F. is een 67-jarige man met diabetes type 2 en hoge bloeddruk. Hij is ingeschreven in een Medicare Advantage Plan en ziet zijn arts elke drie maanden voor een follow-up van zijn diabetes. Zes weken na zijn laatste bezoek ontving Frank een EOB met de volgende informatie:

• Patiënt: Frank F.
• Verzekerd ID-nummer: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Advantage Plan-identificatienummer
• Claimnummer: 64611989 - het nummer dat aan deze claim is toegewezen door Frank's Medicare Advantage Plan
• Aanbieder: David T. MD - de naam van Franks huisarts
• Type dienst: vervolgkantoorbezoek
• Datum van dienst: 21-01-20 - de dag dat Frank een kantoorbezoek had met Dr.David T.
• Kosten: $ 135,00 - het bedrag dat Dr. David T. aan Frank's Medicare Advantage Plan heeft gefactureerd
• Niet gedekt bedrag: $ 70,00 - het bedrag van de rekening van Dr. David T. dat Franks plan niet zal betalen. De code ernaast was 264, die op de achterkant van Franks EOB werd beschreven als 'Over What Medicare Allows'
• Totale kosten voor de patiënt: $ 15,00 - Franks kantoorbezoek
• Bedrag betaald aan de aanbieder: $ 50,00 - het bedrag dat Franks Medicare Advantage Plan naar Dr. David T.

Een beetje wiskunde: Dr. David T. krijgt $ 65 (zijn kosten van $ 135 minus het niet gedekte bedrag van $ 70,00 = $ 65,00). Hij krijgt $ 15,00 van Frank en $ 50,00 van Medicare.

Waarom is uw uitleg van voordelen belangrijk?

Dokterspraktijken, ziekenhuizen en medische facturatiebedrijven maken soms factureringsfouten. Dergelijke fouten kunnen vervelende en mogelijk ernstige financiële gevolgen op de lange termijn hebben.

Uw EOB moet een telefoonnummer van de klantenservice hebben. Aarzel niet om dat nummer te bellen als u vragen of opmerkingen heeft over de informatie op de EOB.

Uw EOB is een venster op uw medische factureringsgeschiedenis. Bekijk het zorgvuldig om er zeker van te zijn dat u de service die wordt gefactureerd daadwerkelijk heeft ontvangen, dat het bedrag dat uw arts heeft ontvangen en uw aandeel correct zijn en dat uw diagnose en procedure correct zijn vermeld en gecodeerd.

EOB's en vertrouwelijkheid

Verzekeraars sturen over het algemeen EOB's naar de primaire verzekerde, zelfs als de medische diensten voor een echtgenoot of ten laste waren. Dit kan tot vertrouwelijkheidsproblemen leiden, vooral in situaties waarin jonge volwassenen gedekt zijn door het gezondheidsplan van een ouder, wat het geval kan zijn tot ze worden 26. Om dit aan te pakken hebben sommige staten actie ondernomen om de medische privacy te beschermen van mensen die gedekt zijn als afhankelijke personen van het gezondheidsplan van iemand anders. Maar het is belangrijk om te begrijpen dat staten in de regel zelfverzekerde gezondheidsplannen en deze zijn goed voor het merendeel van de door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen.