Wat is een HMO en hoe werkt het?

Begrijpen wat een HMO is en hoe ze werken, is van cruciaal belang bij het kiezen van een gezondheidsplan tijdens open inschrijving en bij het gebruik van je HMO nadat je bent ingeschreven.

Wat is een HMO?

HMO staat voororganisatie voor gezondheidsonderhoud, een soort managed care-ziektekostenverzekering. Zoals de naam al aangeeft, is een van de belangrijkste doelen van een HMO om haar leden gezond te houden. Je HMO geeft liever een klein bedrag uit aan het voorkomen van ziekte dan veel geld later terwijl je het probeert te behandelen.

Als u al een chronische aandoening heeft, zal uw HMO proberen die aandoening te behandelen om u zo gezond mogelijk te houden.

Volgens de jaarlijkse enquête over gezondheidsvoordelen van de Kaiser Family Foundation had 19% van de werknemers met door de werkgever gesponsorde gezondheidsvoordelen vanaf 2019 HMO-dekking, tegenover 44% van de werknemers die onder PPO's (voorkeursleverancier) vallen; dit is een ander type managed care-plan dat doorgaans duurder is, maar meer vrijheid en flexibiliteit biedt).

Maar op de individuele markt - dat wil zeggen gezondheidsplannen die mensen zelf kopen in plaats van via een werkgever te krijgen - komen HMO's (en EPO's of exclusieve zorgverleners) steeds vaker voor, dus PPO's werken om de kosten te beheersen. Het type beheerd plan dat u waarschijnlijk zult hebben, hangt grotendeels af van hoe u uw ziektekostenverzekering afsluit.

Hoe werkt het?

Laten we eens kijken wat u moet weten over HMO's.

1. U moet een huisarts hebben.

Uw huisarts, meestal een huisarts, internist of kinderarts, zal uw hoofdarts zijn en zal al uw zorg coördineren Uw relatie met uw huisarts is erg belangrijk in een HMO. Zorg ervoor dat je je op je gemak voelt bij hem of haar of maak een overstap. U hebt het recht om uw eigen huisarts te kiezen, zolang hij of zij deel uitmaakt van het netwerk van HMO. Als u er zelf geen kiest, zal uw verzekeraar u er een toewijzen.

2. Uw huisarts zal u waarschijnlijk moeten doorverwijzen voor een speciale behandeling.

Het is uw huisarts die beslist of u andere vormen van zorg nodig heeft en daarvoor een verwijzing moet maken, bijvoorbeeld naar een specialist, fysiotherapie of medische apparatuur zoals een rolstoel. Als u een verwijzing nodig heeft, zorgt u ervoor dat de behandelingen, tests en speciale zorg die u ontvangt, medisch noodzakelijk zijn. Zonder een verwijzing heeft u geen toestemming voor die services en zal HMO er niet voor betalen.

Het voordeel van dit systeem is dat patiënten minder onnodige zorg krijgen. Maar het nadeel is dat patiënten meerdere zorgverleners moeten zien (zowel een huisarts als de specialist) en voor elk bezoek copays of andere kostendeling moeten betalen.

De vereiste dat u een verwijzing van uw PCP krijgt om een ​​specialist te zien, is een al lang bestaande functie van HMO's. Maar het is geen vaste regel. Moderne HMO's hebben deze vereiste niet altijd en het kan zijn dat u bent ingeschreven voor een HMO waarmee u specialisten in het netwerk kunt zien zonder een verwijzing. Lees zoals altijd de kleine lettertjes!

3. U moet in-netwerk providers gebruiken.

Elke HMO heeft een lijst met zorgaanbieders die zich in zijn providernetwerk bevinden. Die aanbieders dekken een breed scala aan gezondheidszorgdiensten, waaronder artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen, laboratoria, röntgenfaciliteiten en logopedisten. Als u zorg krijgt buiten het netwerk, zal HMO er niet voor betalen; je zit vastde volledige rekening zelf betalen.

Als u per ongeluk zorg buiten het netwerk krijgt, kan dit een zeer dure fout zijn als u een HMO heeft. Vul een recept in bij een apotheek die buiten het netwerk ligt of laat uw bloedtesten door het verkeerde laboratorium doen en u kunt dan honderden of zelfs duizenden dollars betalen.

Het is uw verantwoordelijkheid om te weten welke providers in het netwerk zijn opgenomen met uw HMO. En je kunt er niet van uitgaan dat, alleen omdat er een laboratorium verderop in de gang is van het kantoor van je dokter, dat lab in een netwerk is met je HMO. Je moet het controleren. En soms behandelen niet-netwerkaanbieders u zonder dat u er iets van af weet - bijvoorbeeld een assistent-chirurg of een anesthesist.

Als u een medische behandeling plant, stel dan vooraf veel vragen om ervoor te zorgen dat iedereen die bij uw zorg betrokken zal zijn, deel uitmaakt van het netwerk van uw HMO.

Er zijn drie uitzonderingen op de vereiste om in het netwerk te blijven:

1. Echte noodsituaties
2. De HMO heeft geen netwerkprovider voor de speciale service die u nodig heeft. Dit is zeldzaam. Maar als het u overkomt, regel dan vooraf de speciale zorg buiten het netwerk met de HMO - houd uw HMO op de hoogte.
3. U bevindt zich midden in een complexe speciale behandeling wanneer u HMO-lid wordt en uw specialist maakt geen deel uit van de HMO. De meeste zorginstellingen beslissen per geval of u de behandelingskuur met uw huidige arts mag afmaken.

4. Uw vereisten voor kostendeling in een HMO zijn meestal laag, maar niet altijd.

Kostendeling zoals eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie is historisch gezien tot een minimum beperkt met een HMO. Sommige door de werkgever gesponsorde HMO's hebben geen eigen risico nodig (of hebben een minimaal eigen risico) en vereisen slechts een kleine bijbetaling voor sommige diensten. Vanwege hun lage kostendeling en lage premies worden zorginstellingen beschouwd als een van de meest economische keuzes voor ziektekostenverzekeringen.

Op de markt voor individuele ziektekostenverzekeringen, waar ongeveer 6% van de Amerikaanse bevolking in 2018 dekking kreeg, hebben zorginstellingen doorgaans veel hogere eigen risico's en contante kosten. In sommige staten zijn de enige plannen die op de individuele markt beschikbaar zijn, HMO's, met eigen risico's die oplopen tot enkele duizenden dollars. In de meeste staten is er doorgaans minder keuze op de individuele markt in termen van netwerktypes (HMO, PPO, EPO of POS), vergeleken met de door de werkgever gesponsorde markt, waar de keuze voor netwerkontwerp robuuster blijft.

HMO versus andere soorten ziektekostenverzekering

Alle soorten managed care-ziektekostenverzekeringen (die vrijwel alle particuliere dekking in de VS omvatten) hebben een aantal dingen gemeen. Geen enkel managed care-gezondheidsplan zal bijvoorbeeld betalen voor zorg die niet medisch noodzakelijk is, en alle managed care-plannen hebben mechanismen om hen te helpen erachter te komen welke zorg medisch noodzakelijk is en welke zorg niet.

Beheerde zorgplannen zoals PPO's, EPO's en POS-plannen verschillen op verschillende manieren van HMO's. Sommige zullen betalen voor zorg buiten het netwerk, en andere niet (ze moeten allemaal, als het echt een noodgeval is). Sommige hebben lage vereisten voor kostendeling, terwijl andere forse eigen risico's hebben en een aanzienlijke co-assurantie vereisen. Sommige hebben een huisarts nodig, maar andere niet.