Wat de actuariële waarde betekent voor een ziektekostenverzekering

Actuariële waarde is een maatstaf voor het percentage gezondheidszorgkosten dat wordt betaald door een ziekteverzekeringsplan. Het is met name belangrijk geworden sinds de Affordable Care Act (ACA) is geïmplementeerd omdat naleving van ACA vereist dat individuele en kleine groepsgezondheidsplannen vallen binnen specifieke bandbreedtes in termen van hun actuariële waarde.

Het concept zelf is eenvoudig genoeg: een gezondheidsplan betaalt een bepaald percentage van de zorgkosten, en de verzekerden betalen de rest. Maar het is essentieel om te begrijpen dat de actuariële waarde niet per ingeschrevene wordt berekend, maar over een standaardpopulatie. De actuariële waarde voor 2020, berekend door het Department of Health and Human Services (HHS), was bijvoorbeeld gebaseerd op standaard bevolkingsgegevens van 48 miljoen ingeschreven personen in zowel individuele als collectieve ziektekostenverzekeringen. Met andere woorden, als een bepaald plan een actuariële waarde van 70%, het zal 70% van de gemiddelde zorgkosten voor de hele standaardpopulatie betalen. Het zalnietbetaal echter 70% vanelke ingeschrevenekosten.

Eén plan, één actuariële waarde, zeer verschillende resultaten voor individuele leden

Laten we als voorbeeld eens kijken naar twee mensen met hetzelfde plan met een eigen risico van $ 2.500 en een eigen risico van $ 5.000 dat alleen betrekking heeft op preventieve diensten voordat aan het eigen risico is voldaan. Laten we zeggen dat Bob dekking heeft onder dit plan, en zijn enige medische zorg gedurende het jaar is een reis naar de spoedeisende hulp voor een paar hechtingen wanneer hij zijn hand afsnijdt. Voor de eenvoud zullen we zeggen dat de rekening voor spoedeisende zorg $ 1.500 bedroeg, nadat de onderhandelde korting van het gezondheidsplan is toegepast. Dat is minder dan zijn eigen risico, dus Bob zal de volledige $ 1.500 moeten betalen. Met andere woorden, hij heeft 100% van zijn zorgkosten voor het jaar betaald - en zijn verzekeraar heeft 0% betaald (ervan uitgaande dat hij geen preventieve zorg heeft ontvangen).

Laten we nu eens kijken naar Alan, die dekking heeft onder hetzelfde plan. Alan wordt in februari gediagnosticeerd met kanker en bereikt dezelfde maand het maximum van $ 5.000 uit eigen zak. Tegen het einde van het jaar heeft Alan's ziektekostenverzekering $ 240.000 betaald voor zijn zorg, en Alan heeft $ 5.000 betaald (zijn eigen maximum). In het geval van Alan heeft zijn verzekeringspolis 98% van zijn kosten betaald en Alan heeft slechts 2% van de kosten betaald.

Onthoud dat Alan en Bob allebei hetzelfde plan hebben, en voor dit voorbeeld zullen we zeggen dat het een zilveren plan is, wat betekent dat het een actuariële waarde heeft van ongeveer 70%. Vanuit dit perspectief bekeken, is het duidelijk dat er op individuele basis een grote variatie bestaat in het percentage van de kosten van elke ingeschreven persoon dat wordt gedekt door het gezondheidsplan, aangezien het afhangt van hoeveel gezondheidszorg elke persoon nodig heeft gedurende het jaar. Maar over het algemeen zal het plan dat Bob en Alan hebben voor een standaardpopulatie gemiddeld ongeveer 70% van de kosten dekken.

De ACA en actuariële waarde

Volgens de ACA-voorschriften en met ingang van januari 2014, moeten alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen passen in een van de vier metaalniveaus, die zijn gecategoriseerd op basis van actuariële waarde (merk op dat catastrofale plannen, die niet in het metaalniveau passen, categorieën en met een actuariële waarde van minder dan 60%, zijn ook toegestaan ​​op de individuele markt, maar kunnen alleen worden gekocht door mensen onder de 30 jaar, of degenen die een hardheidsvrijstelling hebben van het individuele mandaat van de ACA).

De metalen waterpassen zijn ontworpen als brons, zilver, goud en platina. Bronzen plannen hebben een actuariële waarde van ongeveer 60%, zilveren plannen 70%, gouden plannen 80% en platina plannen 90%. Omdat het voor verzekeraars moeilijk is om plannen te ontwerpen met een precieze actuariële waarde, staat de ACA een de minimis toe. bereik. Het was aanvankelijk +/- 2, maar het is in de loop der jaren een beetje gegroeid.

In december 2016 voltooide HHS een regel die het mogelijk maakt dat bronzen plannen (actuariële waarde ongeveer 60%) vanaf 2018 een de minimis-bereik hebben van -2 / + 5 (met andere woorden, tussen 58% en 65%).

In april 2017 voltooide HHS de regelgeving voor marktstabilisatie waardoor het de minimis-bereik kon worden uitgebreid tot -4 / + 2 voor plannen voor zilver, goud en platina, en het nieuwe de minimis-bereik voor bronzen plannen verder uitgebreid tot -4 / + 5 .

Onder de nieuwe regels, die in 2018 van kracht werden en blijven gelden voor individuele en kleine groepsplannen:

• Bronzen plannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 56% en 65%.
• Zilverplannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 66% en 72%.
• Goudplannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 76% en 82%.
• Platinaplannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 86% en 92%.

Actuariële waarde berekenen: alleen EHB's in het netwerk worden geteld

De federale overheid heeft een actuariële waardecalculator gemaakt - die jaarlijks wordt bijgewerkt - die verzekeraars gebruiken om de actuariële waarde te bepalen van de plannen die ze voor het volgende jaar voorstellen.

Alleen diensten die als essentiële gezondheidsvoordelen (EHB's) worden beschouwd, worden in de berekening meegeteld. Verzekeraars kunnen aanvullende diensten vergoeden, maar dat telt niet mee voor de actuariële waarde van de regeling.

Bovendien zijn berekeningen van actuariële waarden alleen van toepassing op dekking binnen het netwerk, dus de dekking buiten het netwerk die een plan biedt - als die er is - maakt geen deel uit van de bepaling van de actuariële waarde van een plan.

Plannen voor grote groepen en zelfverzekerde plannen hebben verschillende regels

De vereisten voor actuarieel waardemetaalniveau in de ACA zijn van toepassing op individuele en kleine groepsplannen. Maar grote groepsplannen (in de meeste staten betekent dat meer dan 50 werknemers, maar in vier staten betekent dit meer dan 100 werknemers) en zelfverzekerde plannen hebben andere regels.

Voor grote groeps- en zelfverzekerde plannen is de vereiste dat het plan een minimumwaarde biedt, die wordt gedefinieerd als het dekken van ten minste 60% van de kosten voor een standaardpopulatie (als een werkgever met 50+ werknemers een plan aanbiedt dat niet voorziet in minimumwaarde, riskeren ze een financiële sanctie onder het werkgeversmandaat). Er is een minimumwaardecalculator die vergelijkbaar is met de actuariële waardecalculator die wordt gebruikt voor individuele en kleine groepsplannen, maar de rekenmachines hebben een aantal belangrijke verschillen.

Grote groeps- en eigenrisicoplannen hoeven niet te voldoen aan de metaalniveaucategorieën die gelden in de individuele en kleine groepsmarkt, dus er kan meer variatie zijn van het ene plan naar het andere in de grote groeps- en eigenrisicomarkt. Die plannen moeten ten minste 60% van de gemiddelde kosten van een standaardpopulatie dekken, maar ze kunnen elk percentage van de kosten boven dat niveau dekken, zonder dat ze hun baten moeten aanpassen aan nauw gedefinieerde marges.

Plannen met dezelfde actuariële waarde hebben meestal verschillende planontwerpen

Met de actuariële waardecalculator kunnen verzekeraars unieke plannen ontwerpen die allemaal binnen hetzelfde bereik van actuariële waarden vallen. Dit is de reden waarom je 10 verschillende zilveren plannen kunt bekijken en 10 heel verschillende planontwerpen kunt zien, met een breed scala aan eigen risico's, copays en co-assurantie.

California's ziektekostenverzekeringsbeurs vereist dat alle plannen voor individuele en kleine groepen worden gestandaardiseerd, wat betekent dat binnen een bepaald metaalniveau alle beschikbare plannen vrijwel identiek zijn in termen van voordelen van het ene plan naar het andere, hoewel ze allemaal verschillende providernetwerken hebben. . Er zijn verschillende andere staten die een aantal gestandaardiseerde plannen vereisen, maar ook niet-gestandaardiseerde plannen toestaan.

Maar planstandaardisatie is niet hetzelfde als actuariële waarde. Als een staat of beurs vereist dat plannen worden gestandaardiseerd, zullen alle beschikbare plannen exact dezelfde voordelen hebben voor alle maatstaven die voor standaardisatie worden gebruikt (eigen risico, copays, co-assurantie, eigen risico, enz.). Dit is in tegenstelling tot actuariële waardevereisten, die aanzienlijke variatie mogelijk maken in termen van planontwerp en voordelen, zelfs voor plannen met dezelfde actuariële waarde.

De variatie tussen plannen op hetzelfde metaalniveau kan zelfs gebeuren als de plannen exact dezelfde actuariële waarde hebben (d.w.z. twee plannen met verschillende vergoedingsontwerpen kunnen beide een actuariële waarde hebben van precies 80%). Maar het de minimis-bereik dat op elk metaalniveau is toegestaan ​​- en de uitbreiding van het bereik vanaf 2018 - vergroot de toegestane variatie binnen een enkel metaalniveau nog meer. Een plan met een actuariële waarde van 56% is een bronzen plan, net als een plan met een actuariële waarde van 65%. Het is duidelijk dat die twee plannen heel verschillende uitkeringsontwerpen zullen hebben, maar ze worden beide beschouwd als bronzen plannen.