Een overzicht van de kostendeling van ziektekostenverzekeringen

Met kostendeling wordt bedoeld dat u en uw zorgverzekeraar gedurende het jaar allebei een deel van uw medische kosten betalen. Uw zorgverzekeraar eist van u dat u een deel van de kosten van uw zorgkosten betaalt om overmatig gebruik van zorg te voorkomen en om de premies voor zorgverzekeringen onder controle te houden. Plannen met lagere kostendeling (dwz lagere eigen risico's, eigen bijdragen en totale contante kosten wanneer u medische zorg nodig heeft) hebben doorgaans hogere premies, terwijl plannen met hogere kostendeling doorgaans lagere premies hebben.

Door kostendeling worden de premies verlaagd (omdat het uw zorgverzekeraar geld bespaart) op twee manieren. Ten eerste betaalt u een deel van de rekening; aangezien u de kosten deelt met uw verzekeringsmaatschappij, betalen zij minder. Ten tweede, aangezien u een deel van de rekening moet betalen, is de kans groter dat u alleen medische zorg zoekt als u die echt nodig heeft.

Er zijn enkele voorstellen voor hervorming van de gezondheidszorg die oproepen tot een overgang naar een systeem waarin mensen niets betalen op het moment dat ze zorg ontvangen. Maar voorlopig is kostendeling opgenomen in vrijwel elk bestaand ziekteverzekeringsprogramma in de VS, inclusief particuliere gezondheidsplannen, Medicare en zelfs Medicaid.

De meest voorkomende vormen van kostendeling zijn eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie. De maandelijkse premies die u betaalt om een ​​ziektekostenverzekering af te sluiten, worden niet beschouwd als een vorm van kostendeling. Laten we even de tijd nemen om te begrijpen hoe elk van deze soorten kostendeling werkt:

Aftrekbaar

Het eigen risico is het bedrag dat u voor bepaalde diensten moet betalen voordat uw ziektekostenverzekering uw uitgaven begint te dekken. Voor de meeste gezondheidsplannen is het eigen risico eenmaal per kalenderjaar van toepassing, hoewel er afzonderlijke eigen risico's kunnen zijn voor medische kosten en receptkosten.

De meeste gezondheidsplannen hebben een eigen risico, maar ze variëren aanzienlijk in grootte.Sommige plannen hebben een eigen risico van slechts $ 250 of $ 500, terwijl andere plannen een eigen risico hebben van ruim $ 5.000. Maar in tegenstelling tot co-assurantie (hieronder besproken), is het eigen risico een vooraf bepaald bedrag in plaats van een percentage van de rekening. De Affordable Care Act (ACA) beperkt de totale contante kosten voor alle plannen (behalve diegene die grootvader of grootmoeder zijn) tot niet meer dan $ 8.150 in 2020 ($ 8.550 in 2021), dus het eigen risico kan dat niet overschrijden bedrag.

Zodra u uw eigen risico hebt betaald, begint uw gezondheidsplan ten minste een deel van de rekening op te halen voor uw lopende medische kosten voor de rest van het jaar. Maar als uw gezondheidsplan copays omvat voor diensten zoals doktersbezoeken of recepten, blijft u die copays betalen totdat u uw eigen maximum voor het jaar bereikt.

Als u Original Medicare heeft, is uw aftrekbaar deel A één keer per uitkeringsperiode van toepassing in plaats van per jaar. Het kan dus zijn dat u in een bepaald jaar meer dan één eigen risico moet betalen, maar u bent ook beschermd tegen betaal het eigen risico twee keer als u aan het einde van het jaar in het ziekenhuis bent opgenomen en als het nieuwe jaar begint nog in het ziekenhuis.

Copayments

Net als eigen risico's zijn copayments (ook bekend als copays) een vast bedrag dat u betaalt voor bepaalde medische diensten. Maar copays zijn meestal veel kleiner dan eigen risico's. Een gezondheidsplan kan bijvoorbeeld een eigen risico van $ 1.500 hebben, maar vereist slechts $ 35 copays om een ​​huisarts te zien.

In dat geval zou u $ 35 betalen om naar uw arts te gaan, en uw gezondheidsplan zou de rest van de doktersrekening betalen, ongeacht of u uw eigen risico voor het jaar al had gehaald of niet. Er zijn enkele gezondheidsplannen die copays op receptgeneesmiddelen alleen toestaan ​​nadat aan een voorgeschreven eigen risico is voldaan. Bij een dergelijk plan kunt u de eerste $ 500 aan receptkosten betalen en vervolgens een vast bedrag voor elk recept betalen.

Over het algemeen zijn copays en het eigen risico van toepassing op verschillende diensten, en het bedrag dat u aan copays uitgeeft, telt niet mee voor het eigen risico (maar alle gezondheidsplannen zijn anders, dus lees de kleine lettertjes op die van u). Maar alle ACA-compatibele plannen tellen het bedrag dat u aan copays uitgeeft mee voor het contante maximum van het plan, en aftrekbare bedragen tellen ook mee voor die maximale bestedingslimiet.

En sommige gezondheidsplannen hebben wat ze een 'ziekenhuisverpleging' noemen, dat kan $ 500 of meer bedragen. Hoewel dit een bedrag is dat meer in de trant is van wat we zouden beschouwen als een eigen risico, is het verschil dat de copay meerdere keren per jaar kan worden beoordeeld (totdat u uw eigen maximum bereikt), terwijl een eigen risico zou over het algemeen maar één keer worden beoordeeld, zelfs als u meerdere keren in het ziekenhuis bent opgenomen (zoals hierboven vermeld, werkt het anders als u Medicare Part A heeft).

Muntenverzekering

In tegenstelling tot eigen risico's en copays, is co-assurantie geen specifiek bedrag in dollars. In plaats daarvan is het een percentage van de totale kosten. Muntenverzekering begint meestal van toepassing te zijn nadat het eigen risico is bereikt, en u zult het blijven betalen totdat u het contante maximum voor uw plan bereikt. Muntenverzekering is over het algemeen niet van toepassing op diensten die zijn gedekt door een copay.

Dus laten we zeggen dat uw plan een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 en een co-assurantie van 80/20 heeft, met een maximale eigen limiet van $ 4.000. Laten we nu aannemen dat u een kleine poliklinische operatie heeft die $ 3.000 kost, en dat het uw eerste medische kosten van het jaar is (dat wil zeggen dat u eerder dit jaar niets hebt betaald voor uw eigen risico). U betaalt de eerste $ 1.000 (aftrekbaar) en u betaalt ook 20% van de resterende $ 2.000. Dat voegt $ 400 toe aan uw factuur, waardoor uw totale eigen risico voor de operatie op $ 1.400 komt. Uw verzekering dekt de andere $ 1.600 (80% van het deel van de rekening dat hoger was dan uw eigen risico).

Laten we nu zeggen dat u later in het jaar een ernstig ongeval krijgt en $ 200.000 aan medische rekeningen krijgt. U heeft uw eigen risico al gehaald, dus u gaat direct over op co-assurantie. U betaalt 20% van de rekening,maar alleen tot je $ 2.600 hebt betaald​Dat komt omdat uw gezondheidsplan een $ 4.000 uit eigen zak heeft en u al $ 1.400 uit eigen zak hebt uitgegeven aan de eerdere operatie. Dus de eerste $ 13.000 van de rekeningen voor uw herstel van een ongeval worden 80/20 verdeeld tussen uw verzekeringsmaatschappij en u (20% van $ 13.000 is $ 2.600). Op dat moment begint uw verzekeringspolis 100% van uw gedekte kosten in het netwerk voor de rest van het jaar te betalen, zolang u zich houdt aan de regels van uw gezondheidsplan voor zaken als voorafgaande toestemming, verwijzingen, stappentherapie, enz.

Kostendeling en het eigen maximum

Omdat kostendeling duur kan worden als je hoge medische kosten hebt, hebben alle gezondheidsplannen - tenzij ze grootvader of grootmoeder zijn - die kostendeling vereisen ook een eigen maximum dat een limiet stelt aan hoeveel kostendeling u verantwoordelijk bent voor elk jaar (voor deze bespreking verwijzen alle cijfers naar het plafond voor contante kosten, ervan uitgaande dat u zorg ontvangt binnen het netwerk van uw zorgverzekeraar; als u buiten het netwerk gaat, is uw eigen risico) maximum zal hoger zijn, of in sommige gevallen onbeperkt).

Vóór 2014 waren er geen voorschriften die bepaalden hoe hoog het out-of-pocket-maximum van een gezondheidsplan kon zijn - inderdaad, sommige plannen hadden helemaal geen limiet op de contante kosten, hoewel dat relatief zeldzaam was. Maar de Affordable Care Act veranderde dat, en nieuwe gezondheidsplannen mogen in 2020 geen out-of-pocket-maximum van meer dan $ 8.150 hebben (die bovengrens zal in 2021 worden verhoogd tot $ 8.550); veel plannen beperken de contante kosten onder dat niveau, maar ze kunnen dit niet overschrijden. Bovendien kan volgens een regel die in 2016 van kracht werd, niet van één persoon worden verlangd dat hij meer contante kosten betaalt dan het individuele contante maximum voor dat jaar, zelfs als hij of zij gedekt is. onder een gezinsabonnement in plaats van een individueel plan.

Nadat u voldoende eigen risico, eigen bijdragen en co-assurantie hebt betaald om het eigen risico te bereiken, schort uw gezondheidsplan uw kostendeling op en neemt 100% van uw gedekte medische rekeningen voor de rest van het jaar op, ervan uitgaande dat u ziekenhuizen en artsen in het netwerk blijven gebruiken.

Kostendeling en de betaalbare zorgwet

De Affordable Care Act (ACA) maakte een aanzienlijk deel van de preventieve gezondheidszorg vrijgesteld van kostendeling.Dit betekent dat zaken als op leeftijd afgestemde mammogrammen, cholesterolscreening en veel vaccins niet onderworpen zijn aan een eigen risico, eigen bijdragen of co-assurantie.

De ACA creëerde ook een subsidie ​​voor kostendeling om het gebruik van je ziektekostenverzekering betaalbaarder te maken als je een vrij laag inkomen hebt. De subsidie ​​voor kostendeling verlaagt het bedrag dat u aan eigen risico, copays en co-assurantie betaalt telkens wanneer u uw verzekering gebruikt. Subsidies voor kostendeling worden automatisch opgenomen in zilverplannen op de beurs als uw inkomen niet hoger is dan 250% van het armoedeniveau (voor 2020-dekking is de bovengrens om in aanmerking te komen voor subsidies voor kostendeling $ 31.225 voor één persoon en $ 64.375 voor een gezin van vier; deze bedragen zijn gebaseerd op het federale armoedeniveau van 2019, aangezien de cijfers van het voorgaande jaar altijd worden gebruikt).

Hoe zit het met dingen die de verzekering niet dekt?

De uitdrukkingen kostendeling en contante uitgaven worden soms door elkaar gebruikt, maar mensen gebruiken vaak 'out-of-pocket' om medische kosten te beschrijven die ze zelf betalen, ongeacht of de behandeling überhaupt door een ziektekostenverzekering wordt gedekt. . Maar als de behandeling helemaal niet wordt gedekt, wordt het bedrag dat u uitgeeft niet als kostendeling onder uw plan beschouwd en telt het niet mee voor het contante maximum van uw plan.

Cosmetische ingrepen zoals liposuctie worden bijvoorbeeld meestal niet gedekt door een ziektekostenverzekering, dus als u dat soort behandelingen krijgt, moet u deze zelf betalen. Hetzelfde geldt over het algemeen voor tandheelkundige zorg voor volwassenen, tenzij u een aparte tandartsverzekering heeft. Hoewel u deze uitgaven misschien als "contant geld" beschouwt (en ze komen inderdaad uit uw eigen zak), telt het geld dat u uitgeeft niet mee voor het eigen maximum van uw gezondheidsplan, en dat geldt ook voor het beschouwde kostendeling onder uw plan.

Omdat de kostendeling aanzienlijk varieert van het ene ziekteverzekeringsplan tot het andere, moet u ervoor zorgen dat u de details van uw plan begrijpt voordat u uw dekking moet gebruiken, zodat het bedrag dat u voor uw behandeling moet betalen dat niet doet. kom als een verrassing.