Verplichte ziektekostenverzekering uitgelegd

Verplichte vergoedingen (ook bekend als "verplichte vergoedingen voor ziektekostenverzekering" en "mandaten") zijn vergoedingen die nodig zijn om de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen, bepaalde soorten zorgaanbieders en sommige categorieën personen ten laste, zoals kinderen die ter adoptie zijn geplaatst, te dekken. Een aantal vergoedingen voor de gezondheidszorg is verplicht gesteld door de staatswet, de federale wet - of in sommige gevallen - beide. Tussen de federale overheid en de staten zijn er duizenden mandaten voor ziektekostenverzekeringen.

Hoewel er nog steeds mandaten worden toegevoegd als vereisten voor de ziektekostenverzekering, zijn ze controversieel. Patiëntenadvocaten beweren dat mandaten bijdragen aan een adequate bescherming van de ziektekostenverzekering, terwijl anderen klagen dat mandaten de kosten van gezondheidszorg en ziektekostenverzekering verhogen.

Verplichte uitkeringswetten voor ziektekostenverzekering

Verplichte ziektekostenverzekeringswetten die op federaal of staatsniveau zijn aangenomen, vallen meestal in een van de drie categorieën:

• Een vereiste dat gezondheidsplannen verschillende gezondheidszorgdiensten of -behandelingen omvatten, zoals behandeling van middelenmisbruik, anticonceptie, in-vitrofertilisatie, kraamzorg, geneesmiddelen op recept en stoppen met roken.
• Een vereiste dat gezondheidsplannen dekking bieden voor behandeling door andere zorgverleners dan artsen, zoals acupuncturisten, chiropractoren, verpleegkundige verloskundigen, ergotherapeuten en maatschappelijk werkers.
• Een vereiste dat gezondheidsplannen zorg dragen voor afhankelijke personen en andere verwante personen, zoals geadopteerde kinderen, afhankelijke studenten, kleinkinderen en binnenlandse partners.

De verplichte uitkeringswetten zijn meestal van toepassing op ziektekostenverzekeringen die door werkgevers worden aangeboden en op particuliere ziektekostenverzekeringen die door individuen worden gekocht, hetzij via de uitwisselingsbeurzen voor ziektekostenverzekeringen of daarbuiten. Maar er zijn ook mandaten die gelden voor Medicare en Medicaid / CHIP.

Staatsmandaten zijn niet van toepassing op zelfverzekerde groepsgezondheidsplannen in die staat, aangezien zelfverzekerde plannen worden gereguleerd onder federale wetgeving (ERISA) in plaats van staatswet. Dus als een staat bijvoorbeeld gezondheidsplannen vereist om vasectomieën te dekken (een paar hebben dit), zou dat mandaat, naast de dekking van vrouwelijke anticonceptie die vereist is volgens de federale wetgeving, van toepassing zijn op individuele marktplannen en door de werkgever gesponsorde plannen waarin de werkgever koopt dekking van een verzekeringsmaatschappij. Maar het zou niet van toepassing zijn op door de werkgever gesponsorde plannen waarbij de werkgever zichzelf verzekert, wat de meeste zeer grote werkgevers doen (ze sluiten meestal een contract met een verzekeringsmaatschappij om de voordelen te beheren, dus de werknemers zullen een verzekeringsmaatschappij naam op hen). Van de werknemers met door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering was 61% in 2019 gedekt door zelfverzekerde plannen. Dus door de staat opgelegde voordelen zijn eigenlijk niet van toepassing op de meerderheid van de mensen die hun verzekering krijgen via een door de werkgever gesponsord plan.

Verplichte verzekeringsuitkeringen en de kosten van ziektekostenverzekering

De meeste mensen - of ze nu voor of tegen mandaten zijn - zijn het erover eens dat verplichte gezondheidsvoordelen de premies voor ziektekostenverzekeringen verhogen. Afhankelijk van de verplichte uitkering en hoe die uitkering wordt gedefinieerd, kunnen de verhoogde kosten van een maandelijkse premie oplopen van minder dan 1% tot meer dan 5%.

Het is erg ingewikkeld om erachter te komen hoe een gemandateerde uitkering een verzekeringspremie zal beïnvloeden. De mandaatwetten verschillen van staat tot staat en zelfs voor hetzelfde mandaat kunnen de regels en voorschriften variëren.

De meeste staten verplichten bijvoorbeeld dekking voor chiropractors, maar het aantal toegestane bezoeken kan van staat tot staat verschillen. De ene staat kan het aantal chiropractorbezoeken beperken tot vier per jaar, terwijl een andere staat van verzekeraars kan eisen dat ze elk jaar tot 12 chiropractorbezoeken dekken. Omdat chiropractor-diensten duur kunnen zijn, kan de impact op de ziektekostenverzekeringspremies groter zijn in de staat met een genereuzere uitkering.

Een ander voorbeeld is onvruchtbaarheidsdekking, die volgens de federale wetgeving niet vereist is, maar door verschillende staten wordt vereist. In die staten is er een grote variatie in termen van wat moet worden gedekt in termen van onvruchtbaarheidsbehandeling, wat betekent dat de impact op premies aanzienlijk verschilt van staat tot staat.

Bovendien kan het ontbreken van mandaten ooktoenemende kosten van zorg- en zorgverzekeringspremies. Als iemand met een medisch probleem zonder de noodzakelijke gezondheidszorg komt omdat deze niet door haar verzekering wordt gedekt, kan ze zieker worden en in de toekomst duurdere diensten nodig hebben. Een voorbeeld hiervan is het feit dat tandheelkundige zorg voor volwassenen niet een van de essentiële gezondheidsvoordelen is die op grond van de ACA worden opgelegd, noch hoeft tandheelkundige zorg voor volwassenen onder Medicaid te vallen (sommige staten nemen tandheelkundige dekking op in hun Medicaid-programma's, terwijl andere Het resulterende gebrek aan toegang tot betaalbare tandheelkundige zorg kan leiden tot ernstige complicaties op de lange termijn.

Federaal verplichte gezondheidsvoordelen

De federale wetgeving omvat een aantal verzekeringsgerelateerde mandaten:

ACA essentiële gezondheidsvoordelen (EHB's)
De Affordable Care Act was een mijlpaal in termen van verplichte gezondheidsvoordelen, en creëerde een universele verdieping in termen van de essentiële gezondheidsvoordelen die moeten worden opgenomen in elk nieuw gezondheidsplan voor individuele en kleine groepen in elke staat. De vereiste om EHB's op te nemen is van toepassing op alle individuele en kleine groepsplannen met ingangsdatum 1 januari 2014 of later. De lijst met EHB's omvat:

• Ambulante dienstverlening (ambulante zorg)
• Hulpdiensten
• Ziekenhuisopname (intramurale zorg)
• Kraamzorg en pasgeboren zorg
• Diensten voor geestelijke gezondheid en middelengebruik
• Voorgeschreven medicijnen
• Revalidatie- en habilitatieve diensten en apparaten
• Laboratoriumdiensten
• Preventieve zorg en beheer van chronische ziekten (bepaalde specifieke preventieve zorg is gratis op alle nieuwe plannen, ongeacht of de verzekerde aan het eigen risico heeft voldaan).
• Pediatrische diensten, inclusief mond- en oogzorg (volwassentandheelkundige en visuele dekking hoeven niet te worden gedekt, en er is enige flexibiliteit in termen van de mandaten voor pediatrische tandheelkunde).

Binnen de parameters van die algemene EHB-categorieën definieert elke staat zijn eigen benchmarkplan, waarbij verzekeraars vervolgens hun individuele en kleine groepsplannen modelleren op basis van het EHB-benchmarkplan van de staat. Dus ook al moeten alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen alle van de EHB's zullen de details van de dekking van staat tot staat verschillen, en zullen ze afhangen van de verschillende dekkingsmandaten die elke staat oplegt.

Met uitzondering van preventieve zorg en ziekenhuisopname, doen EHB's dat welnietmoeten worden gedekt door plannen voor grote groepen ("grote groep" betekent over het algemeen plannen die worden aangeboden door werkgevers met meer dan 50 werknemers, hoewel er vier staten zijn waar "kleine groep" werkgevers met maximaal 100 werknemers omvat).

Plannen voor grote groepen zijn echter vrij robuust. En enkele andere mandaten (bijvoorbeeld de eis - die hieronder wordt beschreven - dat alle plannen die door werkgevers met 15 of meer werknemers worden aangeboden kraamzorg dekken) zijn van toepassing op de markt voor grote groepen.

COBRA vervolgdekking
COBRA is een federale wet die bepaalde voormalige werknemers en hun gezinsleden het recht geeft om de dekking gedurende maximaal 18 tot 36 maanden voort te zetten. (COBRA is alleen van toepassing op werkgevers met 20 of meer werknemers, maar veel staten hebben staats voortzettingswetten waardoor werknemers hun dekking kunnen voortzetten nadat ze de toegang tot het plan van een kleinere werkgever hebben verloren).

Dekking van adoptiekinderen
Bepaalde gezondheidsplannen moeten dekking bieden aan kinderen die ter adoptie bij gezinnen worden geplaatst onder dezelfde voorwaarden die gelden voor natuurlijke kinderen, ongeacht of de adoptie definitief is geworden of niet.

Voordelen voor de geestelijke gezondheid
Als een gezondheidsplan diensten voor geestelijke gezondheidszorg dekt, moeten de jaarlijkse of levenslange dollarlimieten hetzelfde of hoger zijn dan de limieten voor reguliere medische voordelen. Dit staat bekend als pariteit voor geestelijke gezondheid en komt voort uit een federale wet die in 1996 werd aangenomen.

Minimum verblijf in het ziekenhuis voor pasgeborenen en moeders
Krachtens de wet op de bescherming van pasgeborenen en moeders van 1996 mogen gezondheidsplannen de vergoedingen voor de duur van het ziekenhuisverblijf in verband met de bevalling voor de moeder of het pasgeboren kind niet beperken.

Reconstructieve chirurgie na borstamputatie
Een gezondheidsplan moet iemand die uitkeringen in verband met een borstamputatie ontvangt, dekking bieden voor de reconstructie van de borst waarop een borstamputatie is uitgevoerd.

Americans with Disabilities Act (ADA)
Gehandicapte en niet-gehandicapte personen moeten dezelfde voordelen krijgen met betrekking tot premies, eigen risico, dekkingslimieten en reeds bestaande wachttijden voor aandoeningen.

Wet op gezins- en medisch verlof (FMLA)
Vereist een werkgever om de gezondheidsdekking te behouden voor de duur van een FMLA-verlof.

Uniformed Services Employment and Re Employment Rights Act (USERRA)
Geeft een werknemer het recht op voortzetting van de ziektekostenverzekering onder de gezondheidsplannen van de werkgever terwijl hij afwezig is op het werk vanwege dienst in de geüniformeerde diensten.

Wet discriminatie zwangerschap
Gezondheidsplannen die worden bijgehouden door werkgevers met 15 of meer werknemers, moeten dezelfde dekking bieden voor zwangerschap als voor andere aandoeningen. Dit is sinds het einde van de jaren zeventig federale wet. Maar voor mensen die een ziektekostenverzekering op de individuele markt kopen, bevatten de meeste plannen die beschikbaar zijn voor aankoop helemaal geen zwangerschapsuitkeringen tot 2014. Sommige staten hadden moederschapsdekking verplicht gesteld voor hun individuele markten. vóór 2014, maar er was geen federale vereiste totdat de ACA zwangerschapsdekking als een essentieel gezondheidsvoordeel opnam.

Door de staat verplichte gezondheidsvoordelen

De staten verschillen enorm in het aantal en het type gemandateerde uitkeringen, maar in alle 50 staten zijn er de afgelopen 30 jaar ongeveer 2.000 uitkeringsmandaten ingevoerd.

U kunt informatie over individuele staatsmandaten uit verschillende bronnen vinden:

• De verzekeringsafdeling van uw staat, die u kunt openen via de website van de National Association of Insurance Commissioners
• De National Conference of State Legislatures (NCSL)
• De verzameling van staatsgezondheidsfeiten door de Kaiser Family Foundation

Onder de ACA moeten alle nieuwe (van kracht sinds 2014) individuele en kleine groepsplannen in alle staten dekking bieden voor de EHB's, moeten ze beschikken over adequate providernetwerken, en moeten ze betrekking hebben op reeds bestaande aandoeningen en worden uitgegeven zonder rekening te houden met medische geschiedenis.

Dat is de minimumstandaard waaraan de plannen moeten voldoen, maar staten kunnen verder gaan dan de vereisten van de ACA. Enkele voorbeelden van aanvullende staatsspecifieke uitkeringsmandaten zijn onvruchtbaarheidsdekking, autisme-dekking en het beperken van contante kosten voor recepten.

Maar er zijn regels die vereisen dat staten - in plaats van verzekeraars - de kosten dekken van nieuwe uitkeringsmandaten die verder gaan dan de vereisten van de ACA. Daarom hebben sommige staten ervoor gekozen om nieuwe mandaten alleen toe te passen op plannen voor grote groepen, die niet onderhevig zijn aan de essentiële vereisten voor gezondheidsuitkeringen van de ACA. Maar zoals hierboven beschreven, worden zelfverzekerde plannen gereguleerd volgens federale regels in plaats van door de staat. toezicht, zodat ze niet onderworpen zijn aan nieuwe eisen die staten opleggen; het merendeel van de zeer grote groepsplannen is eigenrisicodrager.