Hoeveel therapietrouw is voldoende?

Therapietrouw blijft een belangrijk onderdeel voor een succesvolle behandeling van hiv. In tegenstelling tot chronische medicijnen die worden gebruikt om ziekten zoals hartaandoeningen of diabetes te behandelen - waarvoor mogelijk slechts 70% therapietrouw nodig is om de gewenste doelen te bereiken - vereist antiretrovirale therapie lange tijd een bijna perfecte therapietrouw om virale onderdrukking te behouden, ziekteprogressie te voorkomen en de ontwikkeling van resistentie tegen geneesmiddelen.

Met de introductie van het eenmaal per maand injecteerbare antiretrovirale medicijn Cabenuva (cabotegravir + rilpivirine) in 2021, is het idee van therapietrouw op zijn oor gekeerd.

Aangezien we daar nu een effectievere en robuustere generatie antiretrovirale geneesmiddelen hebben, hebben velen zich afgevraagd of de regels voor therapietrouw nog steeds van toepassing zijn.

De 95% therapietrouw-mantra

Richtlijnen voor hiv-behandeling hebben traditioneel voorgeschreven dat mensen meer dan 95% therapietrouw moeten blijven om een ​​aanhoudende niet-detecteerbare virale lading te garanderen. Voor een dagelijkse medicatieregime met één pil, vertaalt dit zich ruwweg naar 14 niet-opeenvolgende, gemiste doses in de loop van een jaar.

Sommigen zijn echter begonnen te beweren dat de "95% mantra" is gebaseerd op gegevens die eind jaren negentig werden verzameld, toen medicatieregimes complexer waren en medicijnen veel kortere halfwaardetijden hadden.

Hoewel er maar weinigen zijn die terecht zouden beweren dat 85% of zelfs 90% de "nieuwe" therapietrouwnorm is, zijn er aanwijzingen dat de therapiedrempel van vandaag lang niet zo laag is als 10 jaar geleden.

Argumenten tegen

Aan de ene kant van het argument zijn er mensen die vinden dat, in plaats van de drempel te verlagen, de focus moet worden gelegd op het versterken van optimale therapietrouw.

Er is bewijs om dit argument te ondersteunen, voornamelijk in de vorm van het hiv-zorgcontinuüm, een volksgezondheidsmodel dat het aantal Amerikanen met hiv volgt vanaf de diagnose tot het bereiken en behouden van virale onderdrukking.

In 2018 toonde het HIV Care Continuum aan dat slechts ongeveer 60% van de Amerikanen die antiretrovirale therapie ondergaan een niet-detecteerbare viral load kan bereiken.

Het is al lang bekend dat suboptimale therapietrouw hierin een centrale rol speelt. Zelfs als de therapietrouw aanvankelijk goed is, suggereert onderzoek dat de therapietrouw traditioneel een tot drie maanden na het begin van de behandeling zal wegglippen. Door de drempel te verlagen, kan de therapietrouw alleen maar verder dalen.

Argumenten voor

Aan de andere kant heeft de hoeveelheid bewijs aangetoond dat geneesmiddelen van een nieuwe generatie, zoals integraseremmers, veel meer "vergevingsgezind" zijn, wat betekent dat ze in staat zijn om geneesmiddelconcentraties in de bloedbaan te behouden, zelfs als doses worden gemist.

Proteaseremmers zoals Prezista (darunavir) hebben ook baat bij nieuwere farmacokinetische versterkers ("boostermedicijnen") zoals Tybost (cobicistat) die bloedconcentraties in stand houden die ver boven de traditionele halfwaardetijd van het medicijn liggen.

Dit is in tegenstelling tot veel antiretrovirale middelen uit het verleden, waarvan sommige een dosering van acht uur vereisten om te voorkomen dat het medicijn onder de therapeutische niveaus terechtkwam.

Het bewijs wegen

Over het algemeen lijkt de impact van therapietrouw op virale suppressie groter te zijn bij antiretrovirale geneesmiddelen van de oudere generatie dan bij de nieuwere. Toch omvat moderne antiretrovirale combinatietherapie vaak beide, waardoor het des te moeilijker wordt om de drempel vast te stellen.

Proteaseremmers

Proteaseremmers (PI's) zijn hier een goed voorbeeld van. Enerzijds een meta-analyse gepubliceerd inAIDS recensiesuggereert dat nieuwere generatie versterkte PI's zoals Prezista in feite slechts 81% therapietrouw nodig hebben om virale onderdrukking te bereiken.

Aan de andere kant zijn oudere versterkte PI's zoals Kaletra (lopinavir + ritonavir) minder effectief gebleken wanneer de therapietrouw onder de 95% daalt.

In feite is slechts ongeveer 53% van de mensen die op Kaletra gebaseerde therapieën gebruiken in staat om een ​​niet-detecteerbare virale lading te bereiken wanneer therapietrouw onder de drempel van 95% valt.

NRTI's en NNRTI's

Onderzoek is minder duidelijk over de impact van therapietrouw op andere klassen van antiretrovirale middelen, waaronder vroege generatie nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's) en niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's).

Hoewel sommige onderzoeken hebben gesuggereerd dat oudere NNRTI's zoals Sustiva (efavirenz) mogelijk slechts 80% tot 90% therapietrouw nodig hebben bij gebruik met een versterkte PI, beweren anderen dat een hoge therapietrouw nog steeds nodig is om de voortijdige ontwikkeling van geneesmiddelresistentie en kruisbestuiving te voorkomen. weerstand.

Voor oudere NRTI's en NNRTI's is het potentieel van kruisresistentie significant. Het is bekend dat een slechte therapietrouw aan geneesmiddelen zoals Viramune (nevirapine) het snelle begin van resistentie tegen het medicijn zelf veroorzaakt, maar tegen andere geneesmiddelen in zijn klasse, waardoor iemands toekomstige behandelingsopties worden verminderd.

De CPCRA FIRST-studie ondersteunde deze bevindingen, gerapporteerd naarmate de mate van geneesmiddelresistentie onder gebruikers van oudere NRTI's zoals AZT (zidovudine) toeneemt in combinatie met een afname van de therapietrouw.

Integraseremmers

In tegenstelling tot geneesmiddelen van de vroege generatie, zoals Viramune en AZT, lijken integraseremmers van de nieuwe generatie nergens dezelfde zorgen te hebben. Om deze reden behoren integraseremmers tot de voorkeursmiddelen voor eerstelijnsbehandeling in de Verenigde Staten en in het buitenland.

Volgens CDC-onderzoek dat in 2019 werd gepubliceerd, was 90% van de mensen met een op een integraseremmer gebaseerd regime in staat om een ​​niet-detecteerbare virale lading te bereiken met slechts 73% therapietrouw.

Op basis van het huidige gebruik van hiv-medicijnen in de Verenigde Staten, zowel oud als nieuw, toonde het CDC-rapport geen verschil in de mate van virale onderdrukking tussen mensen met 80% tot 90% therapietrouw in vergelijking met mensen met meer dan 90% therapietrouw.

Een woord van Verywell

Het lijdt weinig twijfel dat antiretrovirale geneesmiddelen van de nieuwe generatie gemakkelijker te gebruiken zijn en meer "vergeving" bieden als u af en toe een dosis overslaat. Toch verandert het niet noodzakelijk de regels over therapietrouw.

Uiteindelijk is antiretrovirale therapie gebaseerd op een combinatie van geneesmiddelen, elk met verschillende halfwaardetijden en werkingsmechanismen. Met betrekking tot therapietrouw kunnen sommige kleinere foutenmarges hebben dan andere. Vanuit praktisch oogpunt zou het contraproductief zijn om de therapiedoelstelling bij elk behandelingsregime te veranderen.

In plaats daarvan moet de nadruk worden gelegd op het tot een onderdeel van uw dagelijkse routine maken, zodat het een gewoonte wordt zoals tandenpoetsen. Als therapietrouw een probleem is, wees dan eerlijk en laat het uw arts weten.

Door samen te werken, kunt u de belemmeringen voor therapietrouw identificeren, of het nu gaat om werkschema's, bijwerkingen van de behandeling, emotionele problemen, stigma, middelenmisbruik of eenvoudige vergeetachtigheid. Door deze problemen te overwinnen, kunt u een langer, gezonder leven leiden en zelfs het risico verkleinen dat u het virus op anderen doorgeeft.