Wie is er schuldig als er een behandelingsfout wordt gemaakt in een ziekenhuis of in een ambulance? Gezondheidszorginstanties, het rechtssysteem en patiënten houden van oudsher de zorgverlener verantwoordelijk als er iets misgaat. Aangenomen wordt dat de persoon die is opgeleid en bevoegd om zorg te verlenen, de eindverantwoordelijke is voor de kwaliteit van de geleverde zorg.
TEK IMAGE / Getty ImagesBeroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zijn het als groep over het algemeen eens met deze veronderstelling. Er is veel schuld bij degenen die de daadwerkelijke praktische zorg doen als er iets misgaat, vooral door hun eigen leeftijdsgenoten en bij henzelf.
Dit is niet uniek voor de gezondheidszorg. Veel hoogwaardige beroepen verwachten perfectie van hun beoefenaars. Piloten hebben bijvoorbeeld heel weinig ruimte voor fouten, net als soldaten, brandweerlieden, architecten, politieagenten en vele anderen.
Wat is gewoon cultuur?
Ondanks de verwachting van perfectie, is het een bekend feit dat vergissen menselijk is. Iedereen die ooit is vergeten waar de autosleutels waren of een alinea in een tussentijds essay heeft weggelaten, kan bevestigen dat er fouten optreden, ondanks hoeveel we weten of hoe alledaags de actie is.
Fouten overkomen de besten van ons, maar in sommige gevallen kunnen de gevolgen van een fout rampzalig zijn. Voor degenen wier acties zo zwaar zijn, moet er een manier zijn om fouten te verminderen en te verminderen. In de zorg wordt die benadering vaak eengewoon cultuur.
Voordelen
In plaats van de schuld te geven, suggereert de rechtvaardige cultuurbenadering dat fouten als onvermijdelijk moeten worden behandeld. Er is geen manier om mensen onfeilbaar te maken.In plaats daarvan kunnen bekende storingspunten worden geïdentificeerd en kunnen processen worden ontworpen om die fouten in de toekomst te helpen voorkomen.
Het wordt gewoon cultuur genoemd in tegenstelling tot een cultuur van schuld. Het is een verandering in de manier waarop fouten worden waargenomen en ernaar gehandeld door een organisatie. Wanneer een organisatie een rechtvaardige cultuur omarmt, is de kans groter dat er minder nadelige incidenten zijn en is de kans groter dat zorgverleners in die organisatie zelf fouten of bijna-ongelukken rapporteren. Rapportage helpt beleidsmakers bij het ontwikkelen van nieuwe systemen om de oorzaken van de fouten aan te pakken voordat zich een ongunstig incident voordoet.
Alleen cultuur behandelt fouten als fouten in het systeem in plaats van persoonlijke fouten. Het idee is dat sommige, zo niet de meeste, fouten kunnen worden geëlimineerd door een beter systeem te ontwerpen. Dit idee wordt op veel gebieden dagelijks gebruikt.
De sproeiers en slangen van benzinestations zijn bijvoorbeeld afgescheurd omdat chauffeurs vergeten ze uit de tankvulopening te halen. Om deze extreem dure fout te bestrijden, hebben moderne mondstukken een losbreekkoppeling waarmee ze van de slang kunnen worden getrokken zonder het mondstuk of de pomp te beschadigen.
Doelen
Een rechtvaardige cultuur is bedoeld om nadelige uitkomsten voor de patiënt te verminderen door fouten te verminderen, maar het concept heeft een betere naam nodig.
Omdat dit idee alleen cultuur wordt genoemd, is er een neiging om alleen te focussen op het op een eerlijke of rechtvaardige manier behandelen van degenen die fouten maken, in plaats van te focussen op het systeem of de omgeving waarin de fout is gemaakt. In de meeste gevallen zijn er factoren die kunnen worden geïdentificeerd en soms kunnen worden verwijderd.
Laten we bijvoorbeeld eens kijken naar een scenario dat zich overal in het land kan voordoen. Een paramedicus verdooft een patiënt tijdens een aanval. De patiënt wordt plotseling bewusteloos en reageert niet meer. De paramedicus kan de patiënt niet wakker maken en moet de patiënt de rest van de weg naar het ziekenhuis beademen. De patiënte kreeg per ongeluk een hogere concentratie medicatie toegediend dan ze had moeten zijn.
Als er tijdens een ambulancevervoer een medicatiefout wordt gemaakt, is het verleidelijk om te focussen op de verzorger die de fout heeft gemaakt. Sommige beheerders gaan misschien kijken naar de opleiding en ervaring van de zorgverlener om deze te vergelijken met die van andere zorgverleners en bevelen opleiding of omscholing aan als corrigerende actie. De bestuurders zouden deze aanpak als rechtvaardig en een voorbeeld van rechtvaardige cultuur kunnen beschouwen omdat er geen disciplinaire maatregelen tegen de mantelzorger worden genomen.
Een betere benadering is om aan te nemen dat de verzorger net zo bekwaam, ervaren en goed opgeleid is als zijn leeftijdsgenoten. Wat zou in dat geval iemand in de organisatie ertoe brengen om dezelfde soort medicatiefout te maken? Als we naar het systeem kijken in plaats van naar het individu, zouden we ons afvragen waarom er meer dan één concentratie van dezelfde medicatie op de ambulance aanwezig is.
Systeem versus individuele focus
De bedoeling van de beheerders is om de kans te verkleinen dat zich in de toekomst een soortgelijke medicatiefout voordoet. Het evalueren van het systeem biedt meer mogelijkheden voor verbetering dan het evalueren van het individu.
In het geval van een medicatiefout gemaakt door het toedienen van de verkeerde concentratie medicatie, zal het standaardiseren van alle ambulances in het systeem om slechts één concentratie van die medicatie in voorraad te hebben, voorkomen dat een paramedicus in de toekomst dezelfde fout maakt. Door alleen de paramedicus te omscholen die de fout heeft gemaakt, wordt de kans kleiner dat één zorgverlener de fout maakt.
Een manier om je te concentreren op systeemverbeteringen in plaats van je te richten op individuen, is door van meet af aan de manier te veranderen waarop problemen worden aangepakt. Leiders kunnen zichzelf afvragen hoe ze het gewenste gedrag kunnen aanmoedigen zonder memo's of beleid te publiceren, training te geven of discipline te gebruiken.
In een robuuste, rechtvaardige cultuuromgeving is systeemontwerp gericht op het verminderen van fouten voordat ze optreden. Er moet niet alleen gereageerd worden op incidenten als ze zich voordoen, maar het is ook nog belangrijker om proactief te zijn.
Verantwoording
U vraagt zich misschien af wanneer de persoon verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn of haar daden. In een rechtvaardige cultuur is het individu niet per se verantwoordelijk voor fouten, maar voor gedragskeuzes.
Overweeg de paramedicus die de medicatiefout heeft gemaakt in ons voorbeeld hierboven. Zouden we hem ooit verantwoordelijk houden voor de overdosis? Ja en nee.
Ten eerste zouden we nog steeds de systeemproblemen aanpakken die tot de kans op fouten hebben geleid. Door die medicatie op een enkele standaardconcentratie te houden, worden nog steeds fouten verminderd.
Het is echter belangrijk om te kijken naar de factoren die kunnen hebben bijgedragen aan de fout van de paramedicus. Kwam de paramedicus dronken naar zijn werk? Kwam hij vermoeid naar zijn werk? Gebruikte hij medicatie uit een andere bron in plaats van wat hem via zijn organisatie werd verstrekt (heeft hij die gekregen van het ziekenhuis of een ander hulpverleningsvoertuig)?
Al deze factoren kunnen mogelijk hebben bijgedragen aan de fout en zijn gedragskeuzes die de paramedicus zou moeten maken. Hij weet of hij stoffen binnenkrijgt die zijn mentale toestand kunnen veranderen. Hij weet of hij niet genoeg slaap heeft gekregen voordat zijn dienst begon. En hij weet of hij medicijnen gebruikt die niet uit zijn ambulance komen.
Uitkomstbias
Een uiterst belangrijke opmerking over verantwoording: uitkomst doet er niet toe. Als de paramedicus ten onrechte de hogere concentratie medicatie gaf en de patiënt stierf, zou de paramedicus niet aan een hogere standaard moeten worden gehouden dan hij zou zijn als de patiënt zou blijven leven.
Uitkomstbias is in de praktijk vrij moeilijk te bestrijden voor regelgevers en bestuurders. Als we naar incidenten kijken, is het zeer waarschijnlijk dat de toestand van de patiënt de aanleiding is geweest voor de beoordeling. In veel gevallen is er al een slechte uitkomst. Het is heel gemakkelijk om in de val te trappen van geen kwaad, geen fout.
Als het doel van rechtvaardige cultuur echter is om incidenten te verminderen die tot ongunstige resultaten kunnen leiden, dan zou de uitkomst van een enkele gebeurtenis er niet toe moeten doen. Laten we bijvoorbeeld eens kijken naar een ander scenario dat elke dag plaatsvindt.
Een ademtherapeut die een reanimatie op de afdeling spoedeisende hulp assisteerde, vergat een sensor aan de endotracheale tube van de patiënt te bevestigen en de patiënt kreeg geen zuurstof meer. Een verpleegster in de kamer merkt de losgeraakte sensor op en vertelt de ademtherapeut. Ze bedankt de verpleegster en bevestigt de sensor, die het team vertelt dat de patiënt geen zuurstof krijgt. Ze lossen het probleem op en het incident wordt nooit gemeld.
Niemand denkt er twee keer over na, want het komt goed met de patiënt. Als de fout echter niet wordt opgemerkt en de patiënt een hartstilstand krijgt, zal het incident leiden tot een evaluatie. Dat is een voorbeeld van uitkomstbias. De fout is hetzelfde, maar de ene versie wordt als geen groot probleem beschouwd, terwijl de andere als een incident wordt beschouwd dat het onderzoeken waard is.
In een volwassen rechtvaardige cultuur zou de fout hoe dan ook worden gerapporteerd. Alle zorgverleners zouden graag willen weten hoe het komt dat de sensor kan worden weggelaten. Het is waarschijnlijk dat het rapporteren van een dergelijke fout andere, vergelijkbare weglatingsfouten identificeert die tegelijkertijd kunnen worden verholpen. Misschien zou de organisatie een checklist-procedure implementeren om gemakkelijk over het hoofd geziene fouten zoals deze op te sporen.
Een organisatie die een rechtvaardige cultuur beoefent, zou de ademtherapeut niet straffen voor haar fout, zelfs niet als dit zou leiden tot de dood van een patiënt. Bijdragende gedragskeuzes zouden echter aan de orde komen. Als de ademtherapeut bijvoorbeeld vermoeid of dronken op het werk kwam, zou ze ter verantwoording kunnen worden geroepen.
