Een van de consumentenbeschermingen in de Affordable Care Act is een verbod op jaarlijkse en levenslange uitkeringsmaxima. Maximale levenslange uitkeringen zijn helemaal niet meer toegestaan, zelfs niet bij grootvaderplannen. Jaarlijkse vergoedingslimieten kunnen nog steeds van toepassing zijn op individuele plannen met een grandfather, maar niet op groepsplannen.
Dat betekent dat consumenten niet langer het risico lopen dat ze een kankerbehandeling nodig hebben met een gezondheidsplan met een levenslange uitkering van $ 300.000. En mensen met chronische en complexe medische aandoeningen lopen niet langer het risico van hun plan te worden getrapt wanneer hun totale medische kosten een bepaalde drempel bereiken.
Maar er zijn een paar kanttekeningen die belangrijk zijn om te begrijpen.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesEssentiële gezondheidsvoordelen
Toen de ACA werd geschreven, stelden de wetgevers vast dat er tien soorten zorg waren die als essentieel werden beschouwd. Ze noemden ze essentiële gezondheidsvoordelen, en alle individuele en kleine groepsplannen met ingangsdatum januari 2014 of later moeten dekking voor hen bevatten (pediatrische tandheelkunde is een van de essentiële gezondheidsvoordelen, maar de regels zijn anders voor pediatrische tandheelkundige dekking).
De beperking van de maximale levenslange en jaarlijkse uitkering is alleen van toepassing op essentiële gezondheidsvoordelen. Toegegeven, vrijwel alle medisch noodzakelijke zorg valt onder de paraplu van essentiële gezondheidsvoordelen, aangezien sommige van de categorieën vrij breed zijn (poliklinische zorg is bijvoorbeeld een van de essentiële gezondheidsvoordelen en intramurale zorg is een andere).
Maar bijvoorbeeld: tandheelkundige behandelingen voor volwassenen worden onder de ACA niet als een essentieel gezondheidsvoordeel beschouwd. Het is zeer zeldzaam om een gezondheidsplan te vinden dat een ingesloten tandheelkundige dekking voor volwassenen omvat, maar ze bestaan wel. Dergelijke plannen kunnen echter een limiet stellen aan de jaarlijkse en levenslange voordelen voor tandheelkundige diensten voor volwassenen, aangezien dat niet een van de essentiële gezondheidsvoordelen is.
Netwerk is belangrijk
Het verbod van de ACA op levenslange en jaarlijkse vergoedingslimieten is van toepassing op zowel zorg binnen het netwerk als zorg buiten het netwerk.Maar gezondheidsplannen zijn niet vereist om zorg buiten het netwerk te dekken.Als ze dat wel doen, kunnen ze geen dollarlimiet opleggen aan de jaarlijkse of levenslange voordelen.
HMO-plannen dekken over het algemeen alleen zorg die wordt ontvangen van in-netwerk providers, behalve in het geval van een noodsituatie die zich voordoet buiten het servicegebied van het plan, of waar de dichtstbijzijnde noodvoorziening geen deel uitmaakt van het netwerk van HMO. Maar voor niet-spoedeisende zorg die buiten het netwerk van een HMO wordt ontvangen, is de patiënt over het algemeen verantwoordelijk voor de volledige factuur.
PPO-plannen hebben doorgaans betrekking op zorg buiten het netwerk, maar met een hoger eigen risico en een maximale eigen limiet voor de patiënt. Volgens federale regels zijn alle gezondheidsplannen zonder grootvader en niet-grootmoeder verplicht om de contante kosten voor één persoon in 2021 te beperken tot niet meer dan $ 8.550, maar dit is alleen van toepassing op zorg binnen het netwerk. Patiënten die ervoor kiezen om buiten het netwerk te gaan of onbedoeld een niet-netwerkaanbieder te gebruiken, kunnen uiteindelijk veel hogere contante kosten krijgen. Het is de afgelopen jaren ook gebruikelijker geworden dat PPO-plannen onbeperkte directe blootstelling hebben voor behandelingen die buiten het netwerk van het plan worden ontvangen. Maar als het plan betrekking heeft op zorg buiten het netwerk voor essentiële gezondheidsvoordelen, kan het geen levenslange of jaarlijkse uitkering opleggen.
Merk op dat het belangrijk is om het onderscheid tussen uitkeringslimieten en uit eigen zak bestaande caps te begrijpen; een uitkeringsplafond is het maximale bedrag dat de verzekeraar uitkeert, en dat mag niet meer. De out-of-pocket-cap is het hoogste bedrag dat de patiënt in een bepaald jaar zou moeten betalen, ongeacht hoe hoog haar totale claims zijn; dat is wat in 2021 is afgetopt op $ 8.550 voor zorg binnen het netwerk voor essentiële gezondheidsvoordelen (dit bedrag wordt elk jaar aangepast door het Department of Health and Human Services, waarbij het bijgewerkte bedrag jaarlijks wordt gepubliceerd in de Notice of Benefit and Payment Parameters). Dit is het maximaal toegestane eigen bedrag voor essentiële gezondheidsvoordelen in het netwerk. Maar plannen kunnen veel lagere out-of-pocket-limieten hebben, en veel doen dat ook.
Er kunnen nog steeds grenzen zijn, ze kunnen gewoon niet in dollars zijn
Het verbod van de ACA op levenslange en jaarlijkse uitkeringslimieten voor essentiële gezondheidsvoordelen is van toepassing op limieten die worden vermeld in termen van dollars. Dus gezondheidsplannen kunnen bijvoorbeeld niet langer een levenslange uitkeringlimiet van $ 3.000.000 of een jaarlijkse uitkeringlimiet van $ 500.000 hebben.
Maar gezondheidsplannen kunnen nog steeds andere limieten stellen aan de hoeveelheid zorg die ze zullen dekken. Een plan kan bijvoorbeeld aangeven dat het 20 fysiotherapiebezoeken per jaar of 60 dagen bekwame verpleging per jaar zal bieden. Ook als de betreffende zorg onder een van de essentiële gezondheidsuitkeringen valt, kunnen vervoerders de dekking beperken. Ze kunnen het gewoon niet doen met een limiet die in dollars is vermeld. Ze zouden dus niet kunnen zeggen dat je in een jaar slechts $ 2.000 aan fysiotherapie kunt krijgen, ondanks het feit dat ze kunnen zeggen dat je in een jaar maar 20 gedekte bezoeken aan een fysiotherapeut kunt krijgen.
Regels zijn niet van toepassing op plannen die niet zijn gereguleerd door de ACA
Hoewel het verbod op uitkeringslimieten van toepassing is op bijna alle grote medische gezondheidsplannen, is het niet van toepassing op plannen die simpelweg niet worden gereguleerd door de ACA. Dit omvat zaken als kortetermijngezondheidsplannen, plannen voor het delen van gezondheidszorg, vaste vergoedingsplannen (die per definitie plannen zijn die uitkeringsplafonds opleggen) en directe eerstelijnszorgplannen. Dit soort plannen - waarvan sommige niet eens als ziektekostenverzekering worden beschouwd - worden niet gereguleerd door de ACA en worden dus niet beïnvloed door de regels ervan. Ze kunnen en blijven limieten opleggen aan het bedrag dat ze zullen betalen voor bepaalde diensten, of in een bepaald jaar, of gedurende het leven van een polishouder.
.jpg)
