In de jaren sinds de Affordable Care Act (ACA) van kracht werd, is de term ‘benchmarkplan’ uitgebreid gebruikt. Maar het wordt gebruikt om twee zeer verschillende aspecten van de wettelijke voorschriften te beschrijven, die voor consumenten verwarrend kunnen zijn. Over het algemeen kunt u met context bepalen naar welke definitie wordt verwezen, zolang u beide soorten benchmarkplannen begrijpt.
Benchmarkplan verwijst naar:
- Het op een na goedkoopste zilverplan op de beurs in elk gebied, op de individuele verzekeringsmarkt, OF
- Het plan dat elke staat gebruikt om essentiële gezondheidsvoordelen binnen die staat te definiëren voor individuele en kleine groepsplannen.
Dit zijn twee heel verschillende concepten, maar ze hebben allebei dezelfde naam, wat zeker tot verwarring kan leiden. Laten we eens kijken hoe elk type benchmarkplan werkt.
Towfiqu Photography / Getty Images
Het op een na laagste zilverplan in de Exchange
Voor mensen die in aanmerking komen voor premiesubsidies van de ACA (premiebelastingkredieten), zijn de subsidiebedragen gebaseerd op het houden van de nagesubsidiepremie van het op een na goedkoopste zilverplan op een vooraf bepaald percentage van het inkomen van de ingeschrevene. Dat plan met de op een na laagste kosten wordt het benchmarkplan genoemd.
Het benchmarkplan verschilt van gebied tot gebied en van jaar tot jaar, aangezien de status van benchmark volledig wordt bepaald door de prijs ten opzichte van de andere beschikbare zilverplannen in dat gebied. Dus binnen een staat kunnen er verschillende benchmarkplannen zijn als de staat een robuuste verzekeringsmarkt heeft die van de ene plaats tot de andere varieert, of er kan een enkel plan zijn dat de benchmarkpositie in de hele staat behoudt als de staat één verzekeraar heeft. of meerdere verzekeraars met consistente prijzen in de hele staat.
Tijdens open inschrijving voor individuele marktdekking (1 november tot 15 december in de meeste staten) kunnen consumenten zien wat de kosten van het benchmarkplan voor het komende jaar zullen zijn. Ze zullen ook zien welk bedrag (indien van toepassing) de ingeschreven persoon zal ontvangen aan premiesubsidies, op basis van hoeveel het benchmarkplan zou kosten voor die ingeschreven persoon, de kosten van het daadwerkelijke plan dat ze willen kopen en hun inkomen (en het bijbehorende percentage van hun inkomen dat ze zouden moeten betalen voor het benchmarkplan - de uitwisseling doet alle berekeningen voor u).
Het benchmarkplan kan van jaar tot jaar door een andere verzekeringsmaatschappij worden aangeboden, aangezien verzekeraars hun prijzen elk jaar wijzigen. De prijzen worden vervolgens voor het jaar vastgesteld, dus het benchmarkplan in een bepaald gebied zal pas volgend jaar veranderen, tenzij een verzekeraar halverwege het jaar de markt verlaat (dit is zeldzaam, maar het gebeurt af en toe, zoals we zagen bij sommige van de CO-OP's van de ACA in 2015 en 2016). Maar voor het volgende jaar kunnen de rangschikkingen van verzekeraars op de prijsschaal verschuiven, aangezien sommige verzekeraars hun tarieven meer verhogen dan andere, en sommige hun tarieven van het ene jaar op het andere verlagen.
Maar het belangrijkste om te begrijpen is dat uw premiesubsidie is gebaseerd op het bedrag dat u zou kosten om het benchmarkplan te kopen. U kunt die subsidie gebruiken om elk plan op metaalniveau in de uitwisseling te kopen. U hoeft het benchmarkplan niet te kopen, maar uw premiesubsidie is hetzelfde bedrag, ongeacht het plan dat u kiest (uw premiebedrag na de subsidie zal aanzienlijk variëren, afhankelijk van het plan dat u kiest).
Voor 2020 zijn de gemiddelde benchmarkpremies in de 38 staten die HealthCare.gov gebruiken 4% lager dan de gemiddelde benchmarkpremies voor 2019. Er is aanzienlijke variatie tussen de ene staat en de andere, maar de algehele gemiddelde prijs van het benchmarkplan is gedaald. van 2019 tot 2020. Omdat premiesubsidiebedragen gekoppeld zijn aan benchmarkpremies, betekent dit dat de gemiddelde premiesubsidies voor 2020 kleiner zijn dan in 2019 (wederom, met aanzienlijke verschillen tussen de ene staat en de andere, zowel wat betreft de daadwerkelijke subsidiebedragen als en hoe ze zijn veranderd van 2019 naar 2020).
Op de staat gebaseerde normen voor essentiële gezondheidsvoordelen
Het andere type benchmarkplan is het referentieplan in elke staat om te bepalen welke voordelen worden gedekt door individuele en kleine groepsplannen in de staat. Alle individuele en kleine groepsplannen - met ingangsdatum 2014 of later - moeten de tien essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken (er is enige ruimte voor dekking van tandheelkundige / gezichtsvermogen bij kinderen, maar de andere negen essentiële gezondheidsvoordelen moeten worden geïntegreerd in alle ACA- conforme individuele en kleine groepsplannen). En hoewel plannen voor grote groepen de essentiële gezondheidsvoordelen niet hoeven te dekken, kunnen ze geen dollarlimieten (jaarlijks of levenslang) opleggen aan essentiële gezondheidsvoordelen die ze wel dekken.
Het is dus belangrijk om duidelijk te maken wat telt als een essentieel gezondheidsvoordeel. De ACA definieerde ze met opzettelijk brede lijnen, waarbij de omtrek van de tien essentiële gezondheidsvoordelen werd behouden tot opsommingstekens die op een halve pagina zouden passen. De wet merkte ook op dat het Department of Health and Human Services (HHS) de taak zou hebben ervoor te zorgen dat de dekking "gelijk zou zijn aan de omvang van de vergoedingen die worden geboden onder een typisch werkgeversplan".
Van daaruit liet de federale overheid het aan HHS over om de details uit te zoeken.HHS droeg op zijn beurt elke staat op om een benchmarkplan aan te wijzen dat zou worden gebruikt als referentieplan voor nieuwe individuele en kleine groepsplannen in die staat. In 2012 publiceerde HHS een lijst met veelgestelde vragen over benchmarkplannen om staten te helpen zich aan het proces te houden, en in 2015 werden aanvullende richtlijnen gepubliceerd. Staten mochten hun benchmarkplan kiezen uit een van de volgende vier opties ('grootste' wordt bepaald op basis van inschrijving):
- Een van de drie grootste plannen voor kleine groepen in de staat
- Een van de drie grootste ziektekostenregelingen voor werknemers van de staat (dekking voor werknemers van de staat)
- Een van de drie grootste federale ziektekostenregelingen voor werknemers (FEHBP-opties voor federale werknemers)
- Het grootste niet-Medicaid HMO-plan dat wordt aangeboden op de commerciële markt van de staat.
Het idee was dat elk van deze opties een solide, robuuste dekking zou bieden en waarschijnlijk geen 'kale' dekking zou bieden, aangezien ze werden aangeboden aan overheidsmedewerkers of door een aanzienlijk aantal bedrijven werden geselecteerd om hun werknemers te verzekeren.
Voor 2014 tot en met 2016 was het benchmarkplan een plan dat werd aangeboden in 2012 (aangezien staten toen hun benchmarkplannen bepaalden). Sommige moesten worden aangevuld om ervoor te zorgen dat ze alle EHB's bestreken, aangezien de plannen in 2012 nog niet ACA-conform moesten zijn. Voor 2017 tot en met 2019 is het benchmarkplan een plan dat in 2014 werd aangeboden.
Met ingang van 2020 geeft CMS staten volgens de voorschriften die zijn opgenomen in de uitkerings- en betalingsparameters van 2019 meer flexibiliteit bij het ontwerpen van hun EHB-benchmarkplannen. Een staat kan ervoor kiezen om het benchmarkplan van een andere staat over te nemen of om verschillende segmenten van verschillende benchmarkplannen van staten om hun eigen hybride benchmarkplan op te stellen. Bovendien kunnen staten nu jaarlijks een nieuw benchmarkplan selecteren of ontwerpen, in plaats van dat ze het benchmarkplan moeten blijven gebruiken dat voor 2017 is afgerond. Illinois heeft zijn benchmarkplan voor 2020 aangepast aan de nieuwe regels, en South Dakota zal dit doen voor 2021. De andere staten hebben er tot dusver voor gekozen om het benchmarkplan dat ze voor 2017-2019 hebben gehanteerd te blijven gebruiken.
Bijna alle staten gebruiken plannen voor kleine groepen als hun maatstaf.
Individuele marktplannen en plannen voor kleine groepen die in een staat worden aangeboden, moeten een dekking omvatten die "in wezen gelijk" is aan de voordelen die worden geboden door het benchmarkplan dat de staat heeft geselecteerd. Er is continuïteit van de ene staat naar de andere, aangezien de ACA de algemene parameters voor EHB's heeft gedefinieerd. Maar de variatie in de benchmarkplannen van de staat is waarom u sommige diensten, zoals behandeling van onvruchtbaarheid, van staat tot staat anders zult zien, op basis van ofwel mandaten die van toepassing zijn in de staat, of verschillen tussen het benchmarkplan van de ene staat en het andere.
Een woord van Verywell
Wanneer u iemand hoort praten over een benchmarkplan in relatie tot de ACA, kunt u aan de hand van de context bepalen welk type benchmarkplan wordt besproken.
Hebben ze het over het op een na goedkoopste zilverplan dat op de individuele markt op de beurs wordt aangeboden, of over het plan dat een bepaalde staat heeft uitgekozen om te dienen als het basisvoordelenpakket waarop alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen in de staat is gebaseerd? Zodra u dat heeft vastgesteld, zullen de bovenstaande details u helpen de discussie te begrijpen.
