In de meeste preklinische systemen voor medische noodhulp in de Verenigde Staten zijn er twee opties voor de directe behandeling van symptomatische bradycardie voor paramedici: transcutane stimulatie (TCP) of de intraveneuze toediening van atropinesulfaat. In veel systemen is er discussie over welke behandelingsmodaliteit de voorkeur heeft. Dit is een goed voorbeeld van de manier waarop evidence-based medicine voor sommige aandoeningen schommelt tussen behandelingen op basis van de stapel gegevens die zich aan de ene of de andere kant van het debat opstapelen.
Deagreez / Getty ImagesSymptomatische bradycardie
Bradycardie (trage hartslag) wordt doorgaans gedefinieerd als een polsslag van minder dan 60 slagen per minuut (BPM).We maken ons zorgen als een patiënt met bradycardie symptomen heeft die kunnen worden veroorzaakt door de trage hartslag, of als de patiënt symptomen heeft die worden veroorzaakt door hetzelfde dat de bradycardie veroorzaakt. Hoe dan ook, de patiënt zou symptomatische bradycardie hebben. Symptomen die gepaard gaan met bradycardie en die als significant worden beschouwd, zijn onder meer:
- Hypotensie (lage bloeddruk)
- Pijn op de borst
- Kortademigheid
- Duizeligheid
- Syncope
- Verwarring
Sommige mensen, met name duursporters, kunnen een hartslag in rust hebben die langzamer is dan 60 BPM en hoewel dat technisch gezien bradycardie is, komt het zonder symptomen (asymptomatisch).
Instabiel of stabiel Symptomatische bradycardie
Deze symptomen kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën: hemodynamisch onstabiel versus hemodynamisch stabiel. Hemodynamisch onstabiele bradycardieën verwijzen naar bradycardieën die leiden tot verlies van perfusie en die gepaard gaan met hypotensie of symptomen die wijzen op een gebrek aan hersenperfusie (duizeligheid, syncope en verwardheid). Meestal zijn deze symptomen een gevolg van de bradycardie, dus het verhelpen van de bradycardie kan de symptomen verhelpen.
Pijn op de borst en kortademigheid kunnen gepaard gaan met hemodynamisch stabiele of onstabiele bradycardie. Bij onstabiele bradycardie kan het gebrek aan perfusie de oorzaak zijn van pijn op de borst of kortademigheid. Bij stabiele bradycardie kunnen andere hartaandoeningen leiden tot zowel de symptomen als de bradycardie. Sommige medische noodhulpdiensten beschouwen bradycardie als stabiel als de enige begeleidende symptomen pijn op de borst of kortademigheid zijn. Andere systemen beschouwen het als onstabiel. Paramedici moeten altijd hun lokale protocollen volgen.
Atrioventriculair blok (AVB)
Sommige bradycardie kan het gevolg zijn van slechte geleiding door het atrioventriculaire (AV) knooppunt, dat de impuls die het hart vertelt om te samentrekken overbrengt van de atria (bovenste twee kamers) naar de ventrikels (onderste twee kamers). De AV-knoop zorgt voor een minuscule pauze in de geleiding van de impuls om de tijd te geven om bloed uit de boezems te persen en de ventrikels volledig te vullen. Na de pauze wordt de impuls door de bundel van His naar de Purkinje-vezels gestuurd, waar het ervoor zorgt dat de ventrikels samentrekken en bloed in de slagaders duwen (de pols). Hartblokken (een andere term voor AVB) zijn er in drie graden.
Eerstegraads AVB verhoogt gewoon de natuurlijke pauze die het AV-knooppunt zou moeten creëren. Een eerstegraads AVB heeft niet veel of geen effect op de hartslag. De snelheid wordt in dit geval nog steeds bepaald door de sinusknoop in het linker atrium. De meeste eerstegraads blokken worden als onschadelijk beschouwd.
Er zijn twee soorten tweedegraads AVB:
- Tweede graad Type I (ook bekend alsWenckebach) is een geleidelijke vertraging van de geleiding door het AV-knooppunt totdat een impuls niet doorkomt van de atria naar de ventrikels. Zodra dat gebeurt, begint de geleiding sneller opnieuw en vertraagt vervolgens geleidelijk weer. Als de afgevallen impulsen vaak genoeg voorkomen, kan dit de BPM verlagen tot minder dan 60. Als een patiënt bijvoorbeeld type 1 tweedegraads AVB heeft en elke derde hartslag niet optreedt, maar de sinusknoop zendt 70 impulsen per minuut, de resulterende polsslag zal 46 per minuut zijn.
- Tweede graad Type II is niet progressief zoals Type I, maar het resulteert er nog steeds in dat sommige impulsen niet door het AV-knooppunt worden geleid en een gemiste slag. De gemiste beats kunnen in een patroon of op een willekeurige manier gebeuren. Hoe dan ook, het verlies van voldoende slagen per minuut kan ervoor zorgen dat de hartslag minder is dan 60 BPM en zou als bradycardie worden beschouwd.
Derde graads AVB (ook wel compleet AVB of compleet hartblok genoemd) treedt op wanneer impulsen helemaal niet door het AV-knooppunt lijken te komen. In dit geval zullen de boezems tegen de trommel van de sinusknoop slaan, maar de ventrikels zullen hun eigen ding doen. De ventrikels, die geen snellere pacemaker hoeven te volgen, zullen ergens tussen 20-40 BPM kloppen, lang genoeg om als bradycardie te worden beschouwd. Ondanks dat het een compleet blok wordt genoemd, kan er tijdens derdegraads AVB nog steeds enige geleiding zijn door het AV-knooppunt. Als de geleiding te langzaam is, zullen de ventrikels niet wachten om te zien of er iets doorkomt en zullen ze zich op dezelfde manier gedragen als wanneer de geleiding volledig geblokkeerd was. Deze nuance is erg belangrijk bij de discussie over het al dan niet proberen van atropine voor volledige hartblokkades.
Behandeling van symptomatische bradycardie
Stabiele bradycardie wordt aangepakt door de onderliggende oorzaak van de bradycardie te behandelen. Als het verband houdt met een acuut myocardinfarct (AMI), zou behandeling van de AMI een positief effect moeten hebben op de bradycardie. Als het medicatiegerelateerd is, zou het verwijderen of aanpassen van de medicatie moeten helpen.
Instabiele bradycardie moet direct worden behandeld. Onbehandelde, hemodynamisch onstabiele bradycardie kan uit de hand lopen - het gebrek aan perfusie kan de hartbloedstroom verder beïnvloeden. Een verminderde doorbloeding in de hersenen kan leiden tot beroertes, duizeligheid of verwarring.
Er zijn drie manieren om onstabiele symptomatische bradycardie te behandelen: de bloeddruk verhogen (en dus de perfusie) door het vloeistofvolume in het cardiovasculaire systeem te vergroten, de perifere bloedvaten vernauwen om het bloed naar vitale organen te duwen, of een verhoogde hartslag. De meest succesvolle behandeling maakt gebruik van een combinatie van alle drie.
Een bolus met intraveneuze vloeistof kan de bloeddruk helpen verhogen en de perfusie verbeteren. Sympathomimetische geneesmiddelen, zoals dopamine, kunnen helpen het bloed weg te leiden van de periferie en de druk op de kern te concentreren, vooral de hersenen en het hart. Sympathomimetische geneesmiddelen kunnen ook helpen de hartslag te verhogen, wat de meest directe behandeling is die mogelijk is. In de meeste gevallen zullen significante verhogingen van de hartslag alleen komen door het toedienen van atropinesulfaat of therapeutische pacing.
En nu het debat.
Atropine of transcutane stimulatie
De American Heart Association beveelt atropinesulfaat aan als eerste behandelingslijn voor symptomatische bradycardie, ongeacht of het te wijten is aan AVB of niet. Dit is waar de nuance van complete hartblokkades om de hoek komt kijken. Algemeen wordt aangenomen dat, hoewel atropine de geleiding door het AV-knooppunt verbetert, het niets zal doen voor een echt compleet hartblok.
Precies op het moment dat transcutane stimulatie (de mogelijkheid om tijdelijk een elektrische pacemaker extern aan te brengen met behulp van zelfklevende pleisters op de borst en / of rug) beschikbaar kwam voor paramedici in het veld, begon het gebruik van atropine te worden uitgedaagd. Er worden verschillende redenen gegeven. De meest voorkomende reden is dat atropine het zuurstofverbruik in de hartspier verhoogt, wat een AMI zou kunnen verergeren. De op één na meest voorkomende reden is dat atropine geen invloed heeft op complete hartblokkades.
Geen van deze redenen kan echter worden onderzocht. Er is geen gepubliceerd bewijs dat atropine, wanneer het wordt toegediend voor symptomatische bradycardie, het myocardinfarct verergert. Ook is volledige AVB een uiterst zeldzame aandoening die relatief gemakkelijk te identificeren is via een ECG. Zelfs als een derdegraads AVB verkeerd wordt geïdentificeerd of onduidelijk is en atropine wordt toegediend, zal er in het slechtste geval geen verandering zijn in de hartslag en in het beste geval zal er enige verbetering zijn.
De onwil om atropine te gebruiken wordt nog verergerd door de overtuiging dat transcutane pacing gemakkelijk toe te passen is in de preklinische setting en dat het een goedaardige behandeling is met weinig bijwerkingen. In de praktijk wordt TCP vaak verkeerd toegepast door paramedici en hebben patiënten niet altijd positieve resultaten, zelfs niet als de paramedicus denkt dat de pacemaker "capteert" (resulterend in ventriculaire contractie en een puls voor elke gestimuleerde impuls). Het gebruik van TCP is een vaardigheid met hoge scherpte en lage frequentie met een aanzienlijk potentieel voor onjuiste toepassing.
Bottom Line
In het mnemonische zware veld van medische noodhulpdiensten wordt dit debat vaak geformuleerd als het gebruik van Edison (elektriciteit) of medicijnen (atropine) bij de behandeling van onstabiele bradycardie. Een soortgelijke discussie, zonder het debatgedeelte, bestaat over het al dan niet gebruiken van Edison of medicijnen voor onstabiele tachycardie.
Het beste om te onthouden is om de American Heart Association te volgen en atropine eens te proberen. Er zijn aanwijzingen dat het de patiënt niet schaadt. Als atropine gaat werken, werkt het meestal binnen een minuut na toediening. Als twee doses en twee minuten later, atropine niet heeft gewerkt, dan is het tijd om over te gaan op TCP.
