Wat te doen als een hiv-behandeling mislukt

Hiv-behandeling mislukt wanneer uw antiretrovirale geneesmiddelen het virus niet meer kunnen onderdrukken of de verslechtering van uw immuunsysteem kunnen voorkomen, waardoor u vatbaar wordt voor opportunistische infecties.

Behandelingsfalen kan als een van beide worden geclassificeerdvirologisch(met betrekking tot het virus),immunologisch(met betrekking tot het immuunsysteem), of beide. In de Verenigde Staten is het falen van de behandeling bijna volledig gebaseerd op virologische waarden, namelijk de virale lading.

Er zijn richtlijnen voor de juiste behandeling van virologisch falen. Als dit gebeurt, zal uw arts tests uitvoeren om te bepalen voor welke antiretrovirale geneesmiddelen u het meest gevoelig bent, zodat een nieuwe reeks medicijnen uw virale lading weer niet detecteerbaar kan maken.

Oorzaken

Als de behandeling mislukt, is de eerste stap het identificeren van de factoren die mogelijk direct of indirect hebben bijgedragen. In de meeste gevallen zal het falen het gevolg zijn van een slechte therapietrouw, waarbij medicatiedoses vaak werden gemist of de behandeling werd onderbroken.

Er kunnen andere oorzaken zijn, waarvan sommige mogelijk geen verband houden met therapietrouw en andere die u vatbaar kunnen maken voor een slechte therapietrouw. Volgens het Office of AIDS Research van de National Institutes of Health zijn dit:

• Verworven geneesmiddelresistentie, waarbij u een geneesmiddelresistente variant 'oppikt' door seks, gedeelde naalden of andere vormen van overdracht
• Eerdere falen van de behandeling, waarbij u waarschijnlijk resistentie tegen antiretrovirale middelen van dezelfde klasse zult hebben ontwikkeld
• Hoge virale belasting bij aanvang, aangezien sommige medicamenteuze behandelingen minder effectief zijn als u een zeer hoge virale belasting heeft vóór de behandeling
• Onaanvaardbare bijwerkingen, die ertoe kunnen leiden dat sommige mensen doses overslaan of de gewraakte pil helemaal laten vallen
• Geneesmiddelinteracties, waarbij een ander geneesmiddel onbedoeld de concentratie van een antiretroviraal middel in uw bloed kan verlagen, waardoor de werkzaamheid afneemt
• Slechte opname van geneesmiddelen, wat kan gebeuren bij mensen met chronische hiv-gerelateerde diarree of andere problemen met malabsorptie
• Het niet volgen van de voedselvereisten, wat ook de opname en het metabolisme van geneesmiddelen kan beïnvloeden
• Kosten en betaalbaarheid, inclusief het ontbreken van een adequate ziektekostenverzekering
• Drugsmisbruik en geestelijke gezondheidsproblemen, die kunnen leiden tot inconsistente dosering en risicogedrag
• Andere psychosociale problemen, zoals armoede, onstabiele huisvesting, stigmatisering en de angst voor onthulling, die elk de therapietrouw moeilijker kunnen maken

Tenzij deze factoren redelijkerwijs worden opgelost, blijft er een verhoogd risico op falen van de behandeling bij toekomstige medicatieregimes.

Virologisch falen

Virologisch falen wordt gedefinieerd als het onvermogen om een ​​virale last van minder dan 200 kopieën per milliliter (ml) te handhaven ondanks het volgen van antiretrovirale therapie.

Wanneer antiretrovirale therapie werkt, moet de virale lading volledig niet detecteerbaar zijn, wat betekent dat deze onder het detectieniveau ligt (onder 20 tot 75 kopieën / ml, afhankelijk van de test). zal blijven stijgen, in sommige gevallen tot in de miljoenen.

Dit betekent niet dat u de behandeling onmiddellijk moet wijzigen op het moment dat de virale lading 200 bereikt. Om virologisch falen te kunnen verklaren, moet er in de loop van zes maanden herhaaldelijk bewijs zijn van virale verhoging.

De arts zal ook de mogelijke oorzaken van de toename moeten achterhalen (inclusief slechte therapietrouw) en deze moeten rechtzetten als er een redelijke kans is om het huidige medicatieregime te behouden.

Dat gezegd hebbende, mogen "bijna niet-detecteerbare" virale ladingen niet blijven bestaan. Onderzoek heeft aangetoond dat aanhoudende lage virale activiteit (tussen 50 en 199) het risico op virologisch falen binnen een jaar met ongeveer 400% kan verhogen.

Hoe langer de viremie op een laag niveau (virale activiteit) mag aanhouden, hoe groter de kans dat er zich nieuwe mutaties ontwikkelen, wat leidt tot een steeds diepere geneesmiddelresistentie.

HIV Doctor Discussiegids

Download onze afdrukbare gids voor uw volgende doktersafspraak om u te helpen de juiste vragen te stellen.

Stuur naar uzelf of een geliefde.

Deze Doctor Discussion Guide is verzonden naar {{form.email}}.

Er is een fout opgetreden. Probeer het alstublieft opnieuw.

Immunologisch falen

Immunologisch falen treedt op wanneer defensieve immuuncellen, CD4 T-cellen genaamd, niet herstellen ondanks volledig onderdrukkende antiretrovirale therapie. Dit zijn de cellen die hiv bij voorkeur aanvalt, en hun uitputting is een betrouwbare marker voor uw immuunstatus.

De immuunstatus van mensen met hiv wordt gemeten door middel van een bloedtest, de zogenaamde CD4-telling. "Normale" waarden worden typisch gedefinieerd als 500 cellen / ml of hoger, terwijl die lager dan 200 als AIDS worden geclassificeerd.

In het verleden hielden het CD4-aantal (en andere waarden zoals de CD4 / CD8-ratio) in hoge mate rekening met de manier waarop HIV werd behandeld. Hoewel deze waarden nog steeds belangrijk zijn, is hun impact op behandelbeslissingen de afgelopen jaren om verschillende redenen aanzienlijk veranderd:

• Inconsistentie van definities: er blijft geen duidelijke definitie van immunologisch falen. Sommigen beschrijven het als het onvermogen om het CD4-aantal boven een specifieke drempel te verhogen (bijvoorbeeld 350 of 500) ondanks een niet-detecteerbare virale lading. Anderen definiëren het eenvoudig als het onvermogen om dit te doen boven de waarden van de voorbehandeling.
• Inconsistentie van herstel: niet alle mensen zullen op dezelfde manier op antiretrovirale therapie reageren. Mensen met een extreem laag CD4-aantal vóór de behandeling bereiken misschien nooit een normaal CD4-aantal.Op dezelfde manier zullen mensen met milde tot matige immuunsuppressie soms een verbetering van enkele honderden T-cellen zien, terwijl anderen hun aantal ver boven de 1.000 of 1.500 zullen zien schieten.
• Inconsistentie van het effect: hoewel een laag CD4-aantal u een verhoogd risico op een opportunistische infectie geeft, betekent dit noodzakelijkerwijs dat u er een krijgt (of ze op dezelfde manier krijgt als alle anderen). In dezelfde ademhaling betekent het hebben van een normale CD4-telling niet jouzal nietkrijg er een. Van sommige mensen is bekend dat ze zelfs in het vroege acute stadium van de infectie een ernstige opportunistische infectie krijgen.

Het enige doel van de behandeling dat daarentegen consistent blijft, is een niet-detecteerbare virale lading. Dit geldt ongeacht leeftijd, CD4-aantal, de aan- of afwezigheid van symptomen of het aantal jaren dat u hiv heeft gehad.

Om deze reden is virologisch falen, in plaats van immunologisch falen, de bepalende factor voor wanneer een antiretrovirale behandeling moet worden gewijzigd.

Van therapie veranderen

Als virologisch falen wordt verklaard, zal uw arts een of meer tests bestellen om uw "virale pool" te evalueren. Als je hiv hebt, heb je niet één virus, maar een veelvoud aan varianten, waarvan sommige resistent zijn tegen geneesmiddelen. Onder de druk van antiretrovirale therapie kan de virale pool veranderen, waarbij geneesmiddelresistente varianten steeds meer overheersen.

In sommige gevallen zal de weerstand diep zijn en niet alleen het huidige regime van geneesmiddelen beïnvloeden, maar ook geneesmiddelen van dezelfde klasse. In andere gevallen zullen sommige geneesmiddelen in het regime worden beïnvloed en andere niet.

Aanbevelingen testen

Om het beste behandelplan te bepalen, zal uw arts een genetische resistentietest bestellen om te zoeken naar specifieke mutaties die resistentie verlenen. Op basis van het aantal en de soorten mutaties die u heeft, kan het laboratorium met een hoge mate van nauwkeurigheid voorspellen voor welke medicijnen u vatbaar bent en welke niet.

Genetische resistentie-testen (ook bekend als genotypering) moeten worden uitgevoerd terwijl u nog steeds het falende medicamenteuze regime gebruikt. Hierdoor kan het laboratorium uw virale pool evalueren terwijl de medicijnresistente varianten nog steeds de boventoon voeren. Als de behandeling wordt stopgezet, zal het oorspronkelijke "wildtype" -virus opnieuw de overheersende variant worden en de resultaten vertekenen.​

Genetische resistentie-testen moeten worden uitgevoerd wanneer de virale lading ismeer dan 500 terwijl ze nog in therapie zijn of niet minder dan vier weken na het stoppen van de therapie.

Mogelijk krijgt u ook een fenotypische test waarbij het virus direct wordt blootgesteld aan individuele antiretrovirale geneesmiddelen om te zien welke deze het beste kunnen neutraliseren. Hoewel buitengewoon nuttig, kan een fenotypische test niet voorzien in de ontwikkeling van resistentie op dezelfde manier als een genotypische test, en wordt deze zelden of nooit alleen gebruikt.

Medicamenteuze selectie

Op basis van de bevindingen kan uw arts de combinatie van geneesmiddelen kiezen die het meest geschikt zijn om uw resistente mutaties te overwinnen.

Ten minste twee (en idealiter drie) geneesmiddelen in het regime moeten worden gewijzigd. Het veranderen van een medicijn wordt niet aanbevolen, omdat het waarschijnlijk is dat varianten met een laag niveau van resistentie verder muteren en zelfs nog resistenter worden.

Als het niveau van geneesmiddelresistentie diep is, kan het nodig zijn om bepaalde eenmaal daagse geneesmiddelen tweemaal daags in te nemen of er kunnen aanvullende middelen aan het regime worden toegevoegd. Over het algemeen zal de arts medicijnen overwegen uit een klasse waaraan u nog niet bent blootgesteld.

Er zijn momenteel 26 individuele antiretrovirale geneesmiddelen en 22 combinatiegeneesmiddelen met een vaste dosis die bestaan ​​uit twee of meer antiretrovirale middelen die zijn goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration.

Een woord van Verywell

Falen van de behandeling kan ook optreden bij mensen die volledig therapietrouw zijn, meestal na vele jaren van behandeling. Dit geldt met name voor degenen die een aantal van de oudere antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken, waarvan sommige duurzamer (langduriger) zijn dan andere.

Als de behandeling echter binnen relatief korte tijd faalt, speelt een slechte therapietrouw vrijwel altijd een rol. Als dit het geval is, wees dan eerlijk tegen uw arts en zeg dat. Er kunnen manieren zijn om de therapietrouw te verbeteren, zodat de volgende set medicijnen die u krijgt, duurzamer is en uw gezondheid beter kan beschermen.