Empagliflozine voor diabetisch nierfalen

Als het gaat om de behandeling van diabetische nierziekte en het verminderen van het risico op nierfalen (waarvoor dialyse of niertransplantatie vereist is), horen we niet elke dag over medicijnen die termen als rechtvaardigen,'Heilige Graal', 'spelwisselaar', 'grote doorbraak',enzovoort. Welnu, we zijn misschien echt op een van die zeldzame momenten in de geneeskunde waar een medicijn resultaten heeft laten zien die veelbelovend genoeg zijn om die labels te rechtvaardigen.

De oorzaak van enthousiasme: een medicijn voor de beheersing van diabetes genaamd Jardiance (empagliflozine). Om de mogelijke rol van empagliflozine bij het voorkomen van nierfalen te begrijpen, is het essentieel om wat achtergrondinformatie te kennen.

Waarom diabetes zo schadelijk is voor de nieren

Diabetes mellitus is, zonder twijfel, de grootste oorzaak van nierziekte en nierfalen in het grootste deel van de ontwikkelde wereld. De prevalentie ervan blijft stijgen, terwijl de implicaties ervan een nachtmerrie voor de volksgezondheid blijven vormen. Het is een stille ziekte - maar al te gemakkelijk te negeren totdat een patiënt complicaties begint te krijgen.

Nieren zijn niet de enige organen die door deze ziekte zijn verwoest. Omdat diabetes de bloedvaten beschadigt, is technisch gezien elk orgaan een eerlijk spel. Afhankelijk van de grootte van de betrokken bloedvaten, wordt de door diabetes geïnduceerde bloedvatziekte traditioneel onderverdeeld inmicrovasculair(bijv. diabetische retinopathie in de ogen, nierziekte, etc.), enmacrovasculaircomplicaties (bijv. coronaire hartziekte die leidt tot een verhoogd risico op hartaanvallen, cerebrovasculaire aandoeningen in de bloedvaten van de hersenen die het risico op een beroerte verhogen, enz.).

Gezien het bovenstaande is het begrijpelijk dat elke keer dat er een doorbraak wordt gemaakt op het gebied van diabetesmanagement, de wereld aandacht schenkt. Artsen en patiënten wachten met ingehouden adem op goed nieuws. Gaat het nieuwe medicijn het risico op diabetesgerelateerde sterfte verminderen? Hoe zit het met hartaanvallen of beroertes? Of vermindert het mogelijk het risico op diabetisch nierfalen?

Of wordt het, zoals vaak het geval is, een frustrerende situatie waarin verbeterde diabetescontrole zich niet vertaalt in betere klinische resultaten voor patiënten? Er zijn zelfs onderzoeken geweest die een hoger risico op overlijden of ziekte melden bij bepaalde diabetesmedicijnen. Het is vanwege deze schijnbare tweedeling dat de FDA nu van alle fabrikanten van orale diabetici moet bewijzen dat hun nieuwe medicijnen het risico op hart- en vaatziekten niet zullen verergeren.

Kunnen medicijnen diabetes en gerelateerde nieraandoeningen verbeteren?

In het afgelopen decennium zijn enkele geheel nieuwe categorieën medicijnen goedgekeurd voor de beheersing van diabetes. Enkele voorbeelden:

• GLP-1-agonisten verhogen de afgifte van insuline door de alvleesklier.
• DPP-4-remmers verlengen de werking van GLP-1 en leiden daarom indirect tot dezelfde werking als hierboven.
• SGLT-2-remmers voorkomen de reabsorptie van glucose (suiker) in de nieren. Deze medicijnen staan ​​centraal in dit artikel.

Hoe beïnvloeden SGLT-2-remmers de nieren?

SGLT staat voor sodium-glucose cotransporter. Simpel gezegd: het is een eiwit dat betrokken is bij het transport van twee soorten stoffen in de nieren, van de urine naar het bloed. Een daarvan is natrium, en de andere is glucose, dat in wezen "meelift" op het transport van natrium. Het getal "2" verwijst naar het specifieke type eiwit dat wordt aangetroffen in het afvoersysteem van de nieren, een deel dat de "proximale tubulus" wordt genoemd. (Er is ook een SGLT-1, maar die is slechts verantwoordelijk voor een klein deel van dit transport).

Deze achtergrond in moleculaire biologie is nuttig om te begrijpen waarom het universum van endocrinologie en nefrologie over deze nieuwe SGLT-2-remmers gaat.

Nu we de rol van SGLT-2 kennen, is het misschien wat gemakkelijker te begrijpen wat er zou gebeuren als je de werking van dit eiwit zou "blokkeren". De nier zou de glucose die al in de urine is gefilterd niet langer kunnen opnemen (wat het meestal doet), dus in wezenplast die suiker / glucose helemaal in het toilet​Dat betekent dat er minder glucose in uw bloed wordt vastgehouden, en misschien een betere controle van de diabetes.

Empagliflozine is een SGLT-2-remmer die door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van type 2-diabetes. Hoewel sommige van de nieuwere diabetesmedicijnen gepaard gingen met gelikte marketing waarin hun voordelen werden geprezen, hebben veel onderzoeken geen verminderd risico op harde klinische resultaten (zoals verbetering van het risico op een hartaanval of beroerte) aangetoond met deze nieuwe medicijnen, in vergelijking met traditionele medicijnen. voor het beheersen van diabetes. Maar voor de verandering, wanneer een nieuw medicijn echt een sterke belofte vertoont om hartaanvallen, beroertes of nierfalen te verminderen, zal het ongetwijfeld het middelpunt van de aandacht zijn.

Traditionele behandeling van diabetische nierziekte

Helaas hebben we de afgelopen twee decennia geen grote vooruitgang geboekt bij het verbeteren van de behandeling van patiënten met diabetische nierziekte. De huidige standaard van behandeling berust in wezen op generieke interventies zoals het beheersen van de bloeddruk of het verminderen van eiwitverlies in de urine (met behulp van medicijnen die ACE-remmers of angiotensine-receptorblokkers worden genoemd). We zouden deze interventies kunnen koppelen aan andere doelen, zoals het verhogen van het alkalische gehalte in het bloed, een goede diabetesbeheersing en het verlagen van de urinezuurspiegel. In veel gevallen zijn deze interventies echter mogelijk niet voldoende om een ​​significant verschil te maken in de kans dat een patiënt nierfalen ontwikkelt.

Zou Empagliflozine het wondermiddel kunnen zijn voor diabetische nefropathie?

Er zijn redenen om aan te nemen dat empagliflozine de frustrerende "therapeutische traagheid" van de afgelopen 20 jaar zou kunnen doorbreken. Empagliflozine kwam eind 2015 voor het eerst op de markt voor diabetesmanagement, toen de resultaten van de zogenaamde EMPA-REG-studie aantoonden dat het een significant effect had op het verminderen van cardiovasculaire sterfte, niet-fatale hartaanvallen en beroertes. De resultaten werden later gepubliceerd in hetNew England Journal of Medicine.

De studie zelf was een enorme studie met meer dan 7.000 diabetespatiënten in 42 landen in meerdere centra. Het is belangrijk op te merken dat meer dan 80 procent van de deelnemers al een standaardbehandeling voor diabetische nierziekte had (met meer dan 80 procent ACE-remmers of angiotensine-receptorblokkers). Bijna alle patiënten hadden een hoog risico op hart- en vaatziekten. De omvang van de proef was een van de factoren die de geloofwaardigheid van de conclusies hebben vergroot.

Gezien deze bemoedigende resultaten werd verdere analyse uitgevoerd van de effecten van empagliflozine op de snelheid van ontwikkeling en verergering van nierziekte. Dit leidde tot een tweede artikel, gepubliceerd in juni 2016, dat zich richtte op wat het medicijn met de nieren doet. In het bijzonder werd in de analyse gekeken naar een verslechtering van de nierfunctie (bij patiënten die het medicijn wel of niet gebruikten). Dit werd gedaan door de verslechtering van het creatininegehalte of het eiwitverlies in de urine te meten. De uiteindelijke resultaten geven aan dat patiënten met diabetische nierziekte die een hoog risico lopen op hart- en vaatziekten en die empagliflozine gebruiken (toegevoegd aan de "standaardzorg") wellicht een aanzienlijk langzamere achteruitgang van de nierfunctie kunnen zien dan degenen die dat niet doen. Patiënten die dit medicijn gebruikten, hadden ook een betere bloedsuikerspiegel en lagere bloeddruk, middelomtrek, gewicht en urinezuurspiegels.

Bijwerkingen en onbeantwoorde vragen

Elke keer dat een medicijn een game-changer wordt genoemd, is het meestal een goed idee om een ​​stap terug te doen en ernaar te kijken met een gezonde dosis wetenschappelijke scepsis, en er blijven vragen over de werkzaamheid van empagliflozine. Hier zijn enkele vragen die op dit moment nog betrouwbaar moeten worden beantwoord:

• Is er iets echt unieks aan empagliflozine? Zouden we dezelfde voordelen zien van andere geneesmiddelen die tot dezelfde klasse van medicijnen behoren (bijv. Canagliflozine, dapagliflozine)?
• Zijn de vermeende voordelen in feite een gevolg van de lagere bloeddruk of het lagere gewicht die werden waargenomen bij patiënten die empagliflozine gebruikten?
• Kan een betere controle van de bloedsuikerspiegel de superioriteit van empagliflozine verklaren?

De bovenstaande problemen roepen het spook van overbelofte en hype op. Wat als we zouden kunnen schieten voor een betere controle van de bloedsuikerspiegel / bloeddruk met behulp van bestaande medicijnen en aanpassingen van onze levensstijl?(denk zoiets als metformine + lisinopril + dieet / lichaamsbeweging)​Zou dat ons dezelfde waar voor ons geld geven, misschien tegen veel lagere kosten? Deze en meer vragen zullen de komende jaren onderwerp van onderzoek zijn.

Houd ten slotte rekening met de bijwerkingen van empagliflozine, die in het onderzoek zijn gemeld, waarvan sommige:

• Genitale infecties
• Urosepsis
• Hoewel de empagliflozine-studie dit niet rapporteerde, heeft de FDA onlangs een waarschuwing afgegeven over het risico van nierbeschadiging door het gebruik van haar "neven" (canagliflozine, dapagliflozine).

De Take-Home-boodschap

1. De resultaten van deze twee onderzoeken naar de effecten van empagliflozine op het risico op hart-, vaat- en nieraandoeningen zijn ongetwijfeld indrukwekkend, maar zullen waarschijnlijk in de toekomst moeten worden geverifieerd.
2. De onderzoeken suggereren dat empagliflozine het risico op hartaanvallen, beroertes en overlijden kan verlagen wanneer het wordt toegevoegd aan de standaard diabetesbehandeling bij patiënten met diabetes type 2 die een hoog risico lopen op hart- en vaatziekten.
3. Empagliflozine kan wellicht de vaak onvermijdelijke achteruitgang van de nierfunctie vertragen die wordt waargenomen bij diabetici met een hoog risico. We weten nog steeds niet volledig of dit komt door een beschermend effect op de nieren bovenop de glykemische (bloedsuikerspiegel) controle.
4. Als de resultaten worden bewezen in verdere onderzoeken, kunnen we misschien voor het eerst voorbij de generieke interventies gaan die momenteel worden gebruikt om diabetische nierziekte te behandelen (zoals bloeddruk en suikercontrole). Dit zou patiënten daadwerkelijk iets kunnen bieden dat de kans op dialyse realistisch kan verkleinen.