Wat is een longgranuloom?

Longgranulomen komen overal ter wereld veel voor en kunnen een uitdaging zijn om een ​​diagnose te stellen. In plaats van een specifieke ziekte, zijn longgranulomen gebieden met plaatselijke ontsteking in de longen die kunnen worden veroorzaakt door een breed scala aan aandoeningen. Deze variëren van infecties tot auto-immuunziekten tot blootstelling aan het milieu en meer.

Vaak ontdekt als een "incidentele" bevinding op een röntgenfoto of computertomografie (CT) -scan, kunnen longgranulomen geen symptomen veroorzaken. Andere keren kunnen ze worden geassocieerd met ademhalingssymptomen (zoals hoesten) of symptomen die verband houden met de onderliggende aandoening die verantwoordelijk is voor het granuloom of granulomen. De diagnose vereist meestal een combinatie van een zorgvuldige geschiedenis, beeldvormende tests, laboratoriumtests en vaak een biopsie. De behandeling hangt af van de onderliggende oorzaak.

Longgranulomen kunnen ook "granulomateuze longziekte" worden genoemd.

Basis / definitie

Longgranulomen worden vaak voor het eerst opgemerkt als een longknobbeltje of meerdere longknobbeltjes op een thoraxfoto of CT-scan van de borst. Omdat ze op een scan soms longkanker kunnen nabootsen, veroorzaken ze vaak aanzienlijke angst wanneer ze worden ontdekt.

Longgranulomen zijn gelokaliseerde (focale) ontstekingsgebieden in de longen. Er kan een enkel granuloom zijn, of meerdere granulomen verspreid over de longen.

Een longgranuloom is een gelokaliseerde verzameling ontstekingscellen.

De gemeenschappelijkheid van granulomen is dat ze optreden als een "normaal" lichamelijk proces waarbij het lichaam probeert iets vreemds in de longen vast te houden. Met andere woorden, een granuloom is in wezen een gebied van microscopisch kleine quarantaine in de longen. Het vreemde materiaal kan een micro-organisme zijn (zoals een schimmel of bacterie), stukjes talk of metaal, of producten die verband houden met een auto-immuunreactie in het lichaam.

Onder de microscoop bestaat een granuloom uit ontstekingscellen die geactiveerde macrofagen (epithelioïde histiocyten) worden genoemd. Andere cellen, zoals lymfocyten en de reuzencellen van Langerhan, kunnen ook worden gevonden.

Granulomen kunnen alleen in de longen aanwezig zijn, maar kunnen, afhankelijk van de oorzaak, ook in andere delen van het lichaam voorkomen, zoals de huid en lymfeklieren.

Longgranuloom Symptomen

De tekenen en symptomen van longgranulomen kunnen variëren van helemaal geen symptomen tot wijdverspreide symptomen die verband houden met de onderliggende oorzaak van het granuloom of granulomen.

Geen symptomen (asymptomatisch)

Veel longgranulomen worden "per ongeluk" gedetecteerd wanneer een CT-scan van de borstkas wordt gedaan om een ​​andere reden of tijdens longkankerscreening. Wanneer dit gebeurt, is het soms moeilijk om te weten of het granuloom verband houdt met de reden voor het testen of gewoon een incidentele bevinding (iets dat in de geneeskunde een "rode haring" wordt genoemd).

Symptomen die verband houden met het granuloom in de long

Veel granulomen veroorzaken geen ademhalingssymptomen. Uitzonderingen kunnen echter optreden als de granulomen in de buurt van de grote luchtwegen van de long liggen of als er veel granulomen aanwezig zijn. Bovendien kan granulomateuze longziekte in verband worden gebracht met andere longziekten (zoals interstitiële pneumonie) die symptomen veroorzaken.

Indien aanwezig, kunnen symptomen zijn: hoesten, piepende ademhaling, kortademigheid of herhaalde luchtweginfecties.

Symptomen die verband houden met de onderliggende oorzaak

Als er symptomen aanwezig zijn, zijn ze vaak gerelateerd aan de onderliggende oorzaak van het granuloom.

Bijvoorbeeld:

• Tuberculose kan leiden tot symptomen zoals koorts, nachtelijk zweten, een chronische hoest en onbedoeld gewichtsverlies.
• Schimmelinfecties, vooral bij hogere blootstellingen, kunnen symptomen veroorzaken die lijken op griep.
• Sarcoïdose kan symptomen veroorzaken zoals koorts, gewrichtspijn en roodachtige, gevoelige knobbels op de onderbenen (erythema nodosum).
• Bij auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis kunnen artritische veranderingen aanwezig zijn.
• De symptomen van vasculitis zijn zeer variabel, maar kunnen koorts, nachtelijk zweten, hoofdpijn, huiduitslag, neurologische symptomen en nog veel meer omvatten.

Bij het overwegen van de onderliggende oorzaken van een granuloom, is het belangrijk dat mensen er met hun arts over prateniedersymptomen die ze ervaren, waaronder vage symptomen zoals vermoeidheid.

Oorzaken

Leren dat u een longgranuloom heeft, kan beangstigend zijn, en veel mensen maken zich zorgen dat een abnormale plek op een röntgenfoto of CT-scan van de borst kanker kan zijn. Gelukkig zijn de meeste longgranulomen goedaardig (niet kankerachtig). Hoewel er veel mogelijke oorzaken zijn, komen schimmelinfecties en tuberculose over het algemeen het meest voor.

Een granuloom wordt eigenlijk veroorzaakt door de reactie van het lichaam op een overtreder. Deze ontstekingsreactie treedt op als het lichaam een ​​vreemde substantie probeert af te weren, of het nu een infectieus organisme is, materialen zoals talk of sommige metalen die in de longen terechtkomen, of immuuncomplexen die verband houden met auto-immuunziekten. Als zodanig is een granuloom zelf niet "abnormaal", maar is het een teken dat er iets anders in de longen gebeurt.

Granulomen kunnen worden omschreven als "necrotiserende granulomen", wat betekent dat er een gebied van necrose (celdood) is binnen het granuloom, of niet-necrotiserend. Necrotiserende granulomen komen vaker voor bij onderliggende infecties.

Mogelijke oorzaken van een granuloom of granulomen kunnen worden onderverdeeld in een paar hoofdcategorieën.

Infecties

Infecties zijn de meest voorkomende oorzaak van granulomen en omvatten:

Tuberculose: wereldwijd is tuberculose de meest voorkomende oorzaak van pulmonale granulomen, hoewel de incidentie de laatste tijd in de Verenigde Staten is toegenomen.

Niet-tuberculeuze mycobacteriën: Mycobacteriële infecties zoalsMycobacterium aviumcomplex enMycobacterium kansasiizijn een belangrijke oorzaak.

Schimmels: er zijn meer dan 140 soorten schimmelinfecties die kunnen leiden tot longgranulomen, waarvan de meest voorkomende:

• Cryptococcosis, aangetroffen in grond vermengd met uitwerpselen van vogels, vooral duiven
• Coccidiomycose (San Joaquin Valley-koorts), gebruikelijk in het zuidwesten en westen van de VS.
• Histoplasmose, komt het meest voor in de valleien van de Mississippi en op Caribische eilanden
• Blastomycose, het meest voorkomend in de valleien van de Ohio en Mississippi, in het zuidoosten van de Verenigde Staten en rond de Grote Meren
• Aspergillose, vaak geassocieerd met astma of allergische bronchopulmonale aspergillose
• Anderen, zoals Zygomycosis (mucormycose), Absidia, Rhizopus en Cunninghamelia

Parasieten: Parasitaire infecties als oorzaak komen minder vaak voor in de Verenigde Staten, maar kunnen nog steeds voorkomen.

• Dilofilariasis (hondenhartworm): komt het meest voor in het oosten van de VS en Texas en komt voor wanneer mensen worden gebeten door muggen die de microfilaria van geïnfecteerde honden dragen.
• Ascariasis (rondwormen): naar schatting zijn ongeveer 1 miljard mensen wereldwijd besmet met Ascaris (meer dan 12% van de totale bevolking). Het komt het meest voor in tropische en subtropische gebieden van de wereld, maar kan ook in het zuidoosten van de VS voorkomen. , vooral landelijke gebieden.
• Echinocococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Zeldzaam in de Verenigde Staten, wordt de lintworm verspreid door contact met besmet voedsel of water.
• Toxoplasmose

Bacterieel: Bacteriële infecties (anders dan die geassocieerd met aspiratie) zijn minder vaak voorkomende oorzaken.

• Aspiratie-longontsteking
• Brucellose
• Nocardia
• Anderen, waaronder syfilis, lepra (de ziekte van Hansen), tularemie en kattenkrabziekte

Inflammatoire granulomen

Inflammatoire granulomen worden vaak geassocieerd met onderliggende symptomen die verband houden met de ziekte.

Sarcoïdose: Sarcoïdose is een ontstekingsziekte die veel delen van het lichaam kan aantasten en begint vaak met gezwollen klieren, huidveranderingen, vermoeidheid en gewrichtspijn en zwelling.

Necrotiserende sarcoïde granulomatose: door velen beschouwd als een afzonderlijke aandoening van sarcoïd, kan de aandoening ten onrechte worden gediagnosticeerd als tuberculose.

Bronchocentrische granulomatose: dit is een ontstekingsaandoening waarbij de bronchiolen betrokken zijn en waarvan wordt aangenomen dat het een reactie is op een soort van letsel aan de longen.

Inflammatoire darmaandoening: bij inflammatoire darmaandoeningen (zoals de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) kunnen granulomen niet alleen in het maagdarmkanaal voorkomen, maar ook in andere delen van het lichaam, zoals de longen. In één onderzoek had 21% tot 36% van de mensen bewijs van deze granulomen buiten het maagdarmkanaal.

Verschillende van de geneesmiddelen die worden gebruikt om inflammatoire darmaandoeningen te behandelen, zijn ook in verband gebracht met de ontwikkeling van longgranulomen (zie hieronder).

Milieublootstelling

Er zijn een aantal verschillende milieublootstellingen die kunnen leiden tot pulmonale granulomen.

Overgevoeligheidspneumonitis: Overgevoeligheidspneumonitis, of ontsteking van de longen als gevolg van een allergische reactie, kan optreden bij een aantal verschillende blootstellingen. Enkele hiervan zijn schimmels (zoals Penicillium en Aspergillus), vogeleiwitten en chemicaliën zoals sommige kleurstoffen.

Hot tub-long: Hot tub-long kan voorkomen bij mensen die bubbelbaden gebruiken en wordt veroorzaakt doorMycobacterium aviumcomplex.

Berylliose: Blootstelling aan beryllium (meestal on-the-job) kan berylliose veroorzaken.

Andere blootstellingen aan metaalstof: Een aantal andere blootstellingen aan metaalstof kunnen symptomen veroorzaken die lijken op berylliose, waaronder aluminium, titanium, zirkonium, kobalt en silica.

Er wordt nu gedacht dat silica mogelijk de trigger is voor necrotiserende sarcoïde granulomatose, zoals hierboven vermeld.

Talkgranulomatose ("drugsmisbruikerlong"): Talkgranulomen (gehydrateerd magnesiumsilicaat) zijn meestal gerelateerd aan illegaal drugsgebruik. Het wordt voornamelijk gezien bij de injectie van fijngemaakte pillen (vandaar de talk) zoals opiaten, barbituraten en methylfenidaat.

In zeldzame gevallen kan het inademen van cosmetische talk (talk in producten voor persoonlijke verzorging) leiden tot talkgranulomen, hoewel er minder dan 10 gevallen zijn gemeld.

Medicijnen: Bijwerkingen op een aantal verschillende medicijnen zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van longgranulomen. Dit kan verwarrend zijn, aangezien sommige van deze geneesmiddelen worden gebruikt om medische aandoeningen te behandelen die verband houden met pulmonale granulomen. Enkele hiervan zijn:

• Methotrexaat
• Interferon
• BCG-vaccin (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomide)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamine)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azathioprine)

Auto-immuunziekte / collageen vaatziekten

Longgranulomen kunnen voorkomen bij een aantal verschillende auto-immuunziekten.

Reumatoïde artritis: Longgranulomen (necrotiserende granulomen) komen relatief vaak voor bij mensen met reumatoïde artritis en kunnen zowel in de longen als onder de huid (subcutaan) voorkomen. Ze kunnen optreden in verband met de onderliggende ziekte of als bijwerking op medicijnen die worden gebruikt om de ziekte te behandelen.

Ziekte van Sjögren: een aantal longaandoeningen, waaronder longgranulomen, zijn geassocieerd met de ziekte van Sjögren.

Vasculitis: Vasculitis is een term die verwijst naar chronische ontsteking van bloedvaten en kan overal in het lichaam in bloedvaten voorkomen. De meest voorkomende plaatsen zijn echter de longen en nieren. Soorten vasculitis geassocieerd met granulomen zijn onder meer:

• Granulomatose met polyangiitis (voorheen Wegener-granulomatose genoemd): deze aandoening komt het meest voor bij mensen tussen de 40 en 60 jaar.
• Esosinofiele granulomatose met polyangitis (voorheen Churg-Strauss-syndroom genoemd)

Immuundeficiëntie

Immunodeficiëntie kan in verband worden gebracht met granulomen bij volwassenen of kinderen.

Granulomateuze-lymfocytische interstitiële longziekte: Granulomen kunnen optreden in samenhang met een veel voorkomende variabele immunodeficiëntie bij volwassenen of kinderen, en men denkt dat deze syndromen ondergediagnosticeerd zijn. De aandoening komt relatief vaak voor en wordt het vaakst gediagnosticeerd bij mensen van in de twintig of dertig.

Kanker gerelateerd

Granulomen worden meestal geassocieerd met goedaardige aandoeningen, maar kunnen soms worden gezien bij kanker:

• Lymfomatoïde granulomatose: mensen met leukemie of lymfoom kunnen diffuse longgranulomen hebben.
• Sarcoïd-achtige granulomatose: dit wordt soms ook gezien bij kanker.

Andere condities

Andere aandoeningen waarbij longgranulomen kunnen voorkomen, zijn onder meer pulmonale Langerhans-celhistiocytose / eosinofiele granulomatose (PLCH). Dit is een zeldzame aandoening die meestal wordt gezien bij jonge volwassenen die roken. De oorzaak is onbekend.

Diagnose

Vanwege het brede scala aan mogelijke oorzaken kan het diagnosticeren van longgranulomen een uitdaging zijn. Naast een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn laboratoriumtests, beeldvormende tests (zoals een CT-scan op de borst), longfunctietesten en meestal een longbiopsie nodig.

Geschiedenis en lichamelijk examen

De diagnose van een granuloom begint met een zorgvuldige geschiedenis van symptomen, inclusief symptomen die geen verband lijken te houden met de longen. Als er symptomen aanwezig zijn, is het belangrijk op te merken of deze recent zijn begonnen (acuut) of al enige tijd aanhouden (chronisch). Waar iemand woont, kan nuttig zijn om mogelijke schimmeloorzaken te verkleinen, en een reisgeschiedenis kan de kans op tuberculose vergroten. Blootstellingen op het werk (zoals aan beryllium) moeten ook worden opgemerkt.

Een geschiedenis van herhaalde infecties (zoals sinusitis) kan worden opgemerkt bij mensen met immunodeficiëntie. Aangezien immunodeficiëntiesyndromen als oorzaak van herhaalde infecties ondergediagnosticeerd zijn bij zowel volwassenen als kinderen, is het belangrijk om uw arts te laten weten of u herhaaldelijk sinus- of andere luchtweginfecties heeft gehad.

Imaging Studies

Een longgranuloom of granulomen worden vaak voor het eerst "per ongeluk" opgemerkt wanneer een röntgenfoto van de borstkas of een CT-scan van de borst wordt uitgevoerd om een ​​andere reden. EENhoge resolutieCT-scan op de borst is een zeer belangrijke stap in de diagnose en evaluatie van een longgranuloom, aangezien calciumafzettingen in granulomen deze vaak zichtbaar maken. Voor mensen met een CT-scan met een lagere resolutie, zoals degenen die worden gedaan voor screening op longkanker, moet een scan met hoge resolutie worden uitgevoerd. In sommige gevallen kan een MRI op de borst nuttig zijn.

Een PET-scan wordt vaak gedaan als er bezorgdheid is over kanker, vasculitis en ontstekingsziekten, hoewel het aantal valse positieven (een scan die verdacht is voor kanker maar geen kanker is) hoog is.

Het is belangrijk op te merken dat bij mensen met diabetes kleine longgranulomen vaak ten onrechte op PET worden gediagnosticeerd als longkanker.

PET-scans kunnen nuttig zijn bij de diagnose, maar bij mensen met diabetes worden pulmonale granulomen soms verkeerd gediagnosticeerd als kanker.

Bij het evalueren van mogelijke longgranulomen kijken radiologen naar een aantal kenmerken die kunnen helpen om de mogelijke oorzaken te beperken. Enkele hiervan zijn:

• Locatie: verschillende aandoeningen worden meestal geassocieerd met granulomen in verschillende delen van de longen. Sommige oorzaken van granulomen zijn waarschijnlijker als de granulomen worden gevonden in de bovenste lobben of de rechter middelste lob, terwijl andere worden geassocieerd met granulomen die door de longen zijn verspreid. Radiologen kunnen ook helpen de oorzaken te beperken door op te merken of de granulomen in de buurt van grote bloedvaten of lymfevaten in de longen lijken te liggen.
• Necrose: als het granuloom gebieden met necrose (weefselsterfte) heeft, is de kans groter dat dit te wijten is aan een infectie of een paar andere oorzaken.
• Vorming: Het granuloom kan worden beschreven als "goed gevormd" (vaak gezien bij sarcoïd) of "los" of slecht gevormd (komt vaker voor bij overgevoeligheidspneumonitis).

Laboratorium testen

Een aantal laboratoriumtests kan helpen bij het bepalen van de oorzaken van longgranulomen.

CBC: een volledig bloedbeeld (CBC) kan soms nuttig zijn. Een verhoogd aantal van het type witte bloedcellen dat eosinofielen (eosinofilie) worden genoemd, kan bijvoorbeeld worden gezien bij parasitaire infecties of bij allergische bronchopulmonale aspergillose.

Serologie: Het diagnosticeren van schimmelinfecties als oorzaak van longgranulomen wordt voornamelijk gedaan via serologische tests (bloedtesten), in plaats van tests die de schimmels isoleren (hoewel schimmels na een biopsie op een microscoopglaasje kunnen worden gezien).

TB-testen: testen op tuberculose is belangrijk voor iedereen met een longgranuloom met onbekende oorzaak, of ze nu hebben gereisd of niet. Er kan een huidtest of bloedtest worden gedaan, evenals culturen.

Testen op niet-tuberculeuze mycobacteriën: een kweek en / of PCR voor atypische mycobacteriën kan worden overwogen.

Immunoglobulinen: Serum IgE en IgE kunnen verhoogd zijn als Aspergillus verantwoordelijk is voor een granuloom.

Procedures

Een bronchoscopie wordt vaak gedaan als een manier om de luchtwegen te visualiseren en om soms verdere tests uit te voeren, zoals bronchoalveolaire lavage of een endobronchiale echografie / biopsie. Bij een bronchoscopie wordt een flexibele buis (na sedatie) door de mond ingebracht en naar de grote luchtwegen van de longen geregen.

Endobronchiale echografie: een ultrasone sonde kan aan een bronchoscoop worden bevestigd om artsen in staat te stellen gebieden in de longen nabij de luchtwegen te visualiseren. Met speciaal gereedschap kan een biopsie worden uitgevoerd (transbronchiale biopsie) voor granulomen in de buurt van de luchtwegen.

Bronchoalveolaire spoeling: Bronchoalveolaire spoeling is een procedure die wordt uitgevoerd tijdens een bronchoscopie en wordt beschouwd als een zeer gevoelige methode voor het detecteren van overgevoeligheidspneumonitis als oorzaak van granulomen. Tijdens de procedure wordt steriele zoutoplossing in de longen geïnjecteerd via de bronchoscoop en vervolgens afgezogen. Het verkregen monster bevat cellen uit de onderste luchtwegen die vervolgens onder de microscoop kunnen worden onderzocht.

Biopsie

Heel vaak is een biopsiespecimen nodig om de precieze oorzaak van een longgranuloom te bepalen of te bevestigen.

Een longbiopsiemonster kan op een aantal manieren worden verkregen:

• Fijne naaldaspiratiebiopsie: een fijne naaldbiopsie kan worden gedaan door een lange, dunne naald door de borstwand en in een granuloom te steken. Dit gebeurt onder begeleiding van een echo of CT. Er wordt een klein monster opgezogen dat vervolgens onder de microscoop kan worden beoordeeld.
• Endobronchiale biopsie (transbronchiale biopsie): wanneer een bronchoscopie wordt uitgevoerd, kan een biopsie worden uitgevoerd tijdens een endobronchiale echografie (transbronchiale biopsie). Bij sarcoïdose heeft een transbrochiale biopsie in combinatie met een PET-scan grotendeels een meer invasieve procedure vervangen die mediastinoscopie wordt genoemd (een veel invasievere procedure) om de diagnose te stellen.
• Chirurgische longbiopsie: in sommige gevallen levert een fijne naald of transbronchiale biopsie niet een voldoende groot monster op om de oorzaak van een granuloom te bepalen en is een procedure nodig om een ​​groter monster te verkrijgen. Een chirurgische biopsie kan op twee manieren worden uitgevoerd. Video-assisted thoracoscopische chirurgie (VATS) is een procedure die lijkt op een laparoscopie in de buik. Er worden een paar kleine incisies op de borst gemaakt en een monster longweefsel wordt verwijderd met behulp van gespecialiseerde instrumenten. Minder vaak is een thoracotomie (open longoperatie) nodig om een ​​monster te verkrijgen of een granuloom te verwijderen.

Evaluatie van een biopsiemonster omvat het bekijken van de cellen onder de microscoop, evenals speciale vlekken zoals de Grocott methenamine zilver (GMS) -kleuring voor schimmels, de Ziehl-Neelson-kleuring voor mycobacteriën en andere.

Onder de microscoop kunnen sommige schimmels worden gevisualiseerd. Bij aspiratie kan materiaal zoals plantaardig materiaal worden gezien.Als necrose wordt gezien, suggereert dit dat sommige oorzaken meer veroorzaken dan andere (zoals infectie). Andere stoffen, zoals talk, kunnen ook worden gezien.

Andere testen

Andere tests kunnen worden uitgevoerd, afhankelijk van de vermoedelijke onderliggende oorzaak van een granuloom. Als er meerdere granulomen aanwezig zijn, of als er naast een granuloom andere longziekten aanwezig zijn, zal waarschijnlijk ook longfunctietesten worden aanbevolen.

Behandeling

De behandeling van longgranulomen hangt af van de onderliggende oorzaak. Over het algemeen hoeven de meeste granulomen niet operatief te worden verwijderd. Uitzonderingen kunnen optreden als het granuloom of granulomen symptomen veroorzaken of als de diagnose onzeker is.

Enkele mogelijke behandelingen zijn:

• Veel schimmelinfecties (zoals histoplasmose) hebben geen behandeling nodig, omdat het lichaam de infectie al heeft bestreden.
• De behandeling van tuberculose hangt van veel factoren af, waaronder of de stam als resistent tegen meerdere geneesmiddelen wordt beschouwd. De behandeling is vaak langdurig en kan een combinatie van geneesmiddelen omvatten.
• Bij overgevoelige pneumonitis en blootstelling aan metalen of bubbelbaden is het elimineren van de blootstelling essentieel.
• Wanneer granulomen verband houden met een auto-immuunziekte, is behandeling van de onderliggende aandoening de sleutel.

Een woord van Verywell

Longgranulomen komen vaak voor (en de incidentie zal waarschijnlijk toenemen met het bredere gebruik van longkankerscreening), maar aangezien er veel mogelijke oorzaken zijn, kan het even duren voordat de diagnose is gesteld. Dit kan tegelijkertijd frustrerend en angstaanjagend zijn.

Ongeacht de mogelijke oorzaak, is het belangrijk om uw eigen advocaat te zijn in uw gezondheidszorg en veel vragen te stellen. Soms is het verstandig om een ​​second opinion te krijgen; zowel voor eventuele symptomen die u heeft als de bevindingen op een scan, maar een second opinion op uw pathologierapport als u ook een biopsie heeft gehad. Het lezen van biopsiedia's van granulomen is ingewikkeld en het kan nodig zijn om een ​​patholoog te hebben die gespecialiseerd is in het lezen van deze objectglaasjes.