Hoewel ernstige longontsteking en acute respiratory distress syndrome (ARDS) de meest prominente kenmerken zijn van ernstige COVID-19, kan het nieuwe coronavirus ook veel andere orgaansystemen en lichaamsfuncties aantasten. Artsen hebben nu ingezien dat, in veel gevallen, niet-respiratoire manifestaties van COVID-19 vaak verband kunnen houden met stoornissen van de bloedstolling die het gevolg zijn van deze infectie.
Wat is een bloedstolsel?
Een bloedstolsel is bloed dat is gestold of gestold. Hoewel stolling in sommige omstandigheden cruciaal is - bijvoorbeeld het genezen van een huidwond door vorming van een korst - kunnen bloedstolsels die in slagaders of aders optreden gevaarlijk en zelfs levensbedreigend zijn als ze de bloedstroom naar essentiële organen, waaronder het hart, blokkeren. , longen en hersenen.
Een verstoorde stolling met COVID-19 wordt nu erkend als een van de moeilijkste en gevaarlijkste manifestaties. Artsen en onderzoekers zijn nog steeds bezig met het bepalen van de oorzaken van de stollingsproblemen die worden gezien met COVID-19, en ook hoe ze vroegtijdig kunnen worden opgespoord, hoe ze kunnen worden voorkomen en hoe ze moeten worden behandeld.
Wat veroorzaakt stollingsproblemen met COVID-19?
Afwijkingen van de bloedstolling komen vaak voor bij mensen met ernstige COVID-19 die in het ziekenhuis zijn opgenomen. In de overgrote meerderheid van de gevallen betekenen deze stollingsstoornissen een verhoogde neiging om bloedstolsels te vormen. Minder vaak kan bloeding optreden.
De oorzaken van stollingsstoornissen die verband houden met COVID-19 zijn nog steeds enigszins speculatief, maar er zijn ten minste drie waarschijnlijke oorzaken geïdentificeerd:
- Mensen die ernstig ziek zijn met COVID-19, kunnen wijdverspreide ontstekingen door hun hele lichaam ontwikkelen. Deze ontsteking lijkt vooral de endotheliale bekleding van de bloedvaten te beïnvloeden. Het is bekend dat inflammatoire schade aan de endotheliale bekleding een krachtige trigger is voor de vorming van bloedstolsels.
- Ernstig zieke ziekenhuispatiënten worden meestal geïmmobiliseerd en immobilisatie (hetzij door COVID-19 of door een andere oorzaak) leidt tot veneuze stasis of bloedophoping in de aderen van de benen. Deze veneuze stasis is een sleutelfactor bij het veroorzaken van diepe veneuze trombose (DVT), een gevolg van stolling.
- Er zijn aanwijzingen dat COVID-19 een "hypercoaguleerbare toestand" kan veroorzaken. Dit is een aandoening die wordt gekenmerkt door een verhoging van de circulerende stollingsfactoren - bloedeiwitten die, wanneer geactiveerd, de vorming van bloedstolsels veroorzaken. Hoge bloedspiegels van stollingsfactoren kunnen leiden tot overmatige vorming van bloedstolsels.
Veel onderzoekers hebben gemerkt dat de stollingsproblemen bij COVID-19 sterk lijken op een bloedstollingsstoornis die bekend staat als verspreide intravasculaire coagulatie (DIC). DIC is een levensbedreigende aandoening die wordt gekenmerkt door overmatige bloedstolling, overmatig bloeden of beide. Het wordt gezien bij mensen met kanker, ontstekingsziekten, infecties, ernstige weefselletsel, leverziekte en verschillende andere aandoeningen. Bij DIC worden verschillende van de circulerende stollingsfactoren abnormaal geactiveerd, wat leidt tot overmatige stolselvorming in bloedvaten door het hele lichaam. Soms eindigt deze wijdverspreide stolling de circulerende stollingsfactoren, wat uiteindelijk leidt tot abnormale bloedingen.
Bij ten minste enkele patiënten met COVID-19-gerelateerde stollingsproblemen zijn de klinische overeenkomsten met DIC opvallend. Op dit moment is het echter niet duidelijk of de stollingsstoornissen die bij COVID-19 worden waargenomen, daadwerkelijk een vorm van DIC vertegenwoordigen, of in plaats daarvan een unieke aandoening. Desalniettemin heeft de ervaring met DIC artsen die voor mensen met COVID-19 zorgen, een nuttige manier gegeven om de stollingsproblemen die ze kunnen zien te conceptualiseren, en hints te geven over hoe de behandeling te benaderen.
Syndromen gerelateerd aan stollingsproblemen
Meestal worden stollingsproblemen die verband houden met COVID-19 alleen gezien bij mensen die zo ziek zijn dat ze in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Wanneer stollingsproblemen optreden, kunnen ze verschillende klinische syndromen veroorzaken die behoorlijk moeilijk te behandelen zijn en die ernstige gevolgen kunnen hebben. Waaronder:
Diep-veneuze trombose (DVT)
De vorming van bloedstolsels in aderen (meestal de beenaders) kan een groot probleem worden. Niet alleen kan de DVT zelf veel ongemak veroorzaken - vaak zwelling van het been samen met pijn en huidverkleuring - maar een stolsel kan ook afbreken en naar de longen gaan, waar het een nog ernstiger probleem veroorzaakt, zoals longembolie.
Elke zieke persoon die opgesloten zit in een ziekenhuisbed, loopt een hoog risico op DVT. Maar mensen die met COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, lijken een bijzonder hoog risico te lopen op deze aandoening. In één onderzoek bleek 25% van de patiënten die met COVID-19 op de intensive care werden opgenomen, DVT te hebben.
Longembolie (PE)
Een longembolie is een bloedstolsel dat losbreekt en naar de longen reist, waar het vast komt te zitten in een longslagader en de normale bloedtoevoer naar de longen verstoort. Het kan leiden tot ernstige ademhalingsmoeilijkheden, pijn op de borst en bloedspuwing (bloed ophoesten), en als het stolsel groot genoeg is, kan het cardiovasculaire instorting veroorzaken.
Omdat ernstig zieke mensen met COVID-19 al zeer waarschijnlijk ernstige longproblemen hebben, kan een longembolie van een aanzienlijke omvang hun overleving in gevaar brengen.
Verschillende onderzoeken hebben gemeld dat maar liefst 20% tot 40% van de patiënten die met COVID-19 op een intensive care-afdeling worden opgenomen, tijdens hun ziekenhuisopname een longembolie kunnen krijgen. Dit is een aanzienlijk hogere incidentie van PE dan wordt gezien bij niet-COVID-19-patiënten die op dezelfde manier ziek zijn met ARDS.
Microvasculaire stolling
Wijdverbreide microvasculaire trombose verwijst naar stolling in kleine bloedvaten. Het wordt beschouwd als een van de oorzaken (en misschien wel een overheersende oorzaak) van de ernstige longziekte die wordt waargenomen bij ernstig zieke patiënten met COVID-19, en kan leiden tot het falen van meerdere organen.
Microvasculaire stolling in de longen kan symptomen veroorzaken die verschillen van meer "typische" vormen van ARDS. Doktoren hebben bijvoorbeeld gemerkt dat mensen met COVID-19, in vergelijking met mensen met typische ARDS, subjectief minder kortademigheid hebben met een zeer verlaagde zuurstofconcentratie in het bloed, en mogelijk een lagere beademingsdruk nodig hebben om hun longen te vullen. Deze verschillen kunnen mogelijk worden verklaard door microvasculaire stolling in de longen.
Grote slagaderocclusie
Er zijn relatief weinig rapporten beschikbaar waarin de plotselinge occlusie of blokkering van grote slagaders in verband met COVID-19 wordt beschreven. Tot eind april 2020 was deze aandoening geen echt klinisch probleem.
Echter, op 28 april, deNew England Journal of Medicinepubliceerde een rapport waarin vijf patiënten met ernstige COVID-19-gerelateerde ademhalingsproblemen werden beschreven die grote beroertes leden als gevolg van plotselinge occlusie van grote hersenslagaders.Alle patiënten waren jonger dan 50 en voorheen gezond.
Rond dezelfde tijd ontwikkelde Broadway-acteur Nick Cordero, 41, vasculaire occlusie van een been en vereiste vervolgens amputatie.
Deze verontrustende rapporten hebben artsen gewezen op de mogelijkheid dat bloedstolling in verband met COVID-19 de plotselinge - en catastrofale - occlusie van grote slagaders kan veroorzaken, zelfs bij jonge, voorheen gezonde mensen. Op dit moment lijkt deze potentieel catastrofale stollingsgebeurtenis een zeldzaam, of op zijn minst ongebruikelijk probleem te zijn.
Heel goed / Alex Dos DiazHuidletsels
Zoals veel virale infecties, is COVID-19 in verband gebracht met verschillende huiduitslag. In het geval van COVID-19 kunnen ten minste drie soorten huidlaesies verband houden met microvasculaire occlusie:
- Livedo reticularis: een paarsachtige, webachtige, cirkelvormige huidverkleuring. In veel gevallen wordt livingo reticularis veroorzaakt door een verstopping van de penetrerende arteriolen die het huidweefsel van bloed voorzien.
- Petechiae: rode of paarse stipachtige huidlaesies. Microscopisch onderzoek van petechiën van patiënten met COVID-19 suggereert dat ze te wijten zijn aan blokkades in kleine bloedvaten.
- "COVID-tenen": een of meer tenen van een persoon worden gezwollen en rood, vaak zonder veel pijn. Het lijkt qua uiterlijk op pernio of frostnip (een mildere vorm van bevriezing). COVID-tenen komen het vaakst voor bij mensen die niet bijzonder ziek zijn met COVID-19 en lijken binnen een week of twee vanzelf op te lossen.
Bloeden
Zeer weinig meldingen hebben bloedingsproblemen met COVID-19 aangetoond, en de bloedingsproblemen die zijn gemeld (voornamelijk intracraniële bloeding) zijn over het algemeen in verband gebracht met antistollingstherapie. Dus of de bloedingsepisodes die met COVID-19 worden waargenomen, waarschijnlijker verband houden met de ziekte of met de behandeling, kan nog niet worden vastgesteld.
Diagnose
Omdat bloedstollingsstoornissen zo vaak voorkomen bij mensen die met COVID-19 in het ziekenhuis worden opgenomen, wordt het screenen van bloedonderzoeken zoals hieronder vermeld aanbevolen voor alle patiënten wanneer ze voor het eerst in het ziekenhuis worden opgenomen, en worden deze gewoonlijk dagelijks herhaald. Dergelijke tests worden momenteel niet aanbevolen voor mensen met COVID-19 die niet ziek genoeg zijn om in het ziekenhuis te worden opgenomen, aangezien het risico op stollingsproblemen bij deze mensen extreem laag lijkt te zijn.
Testen omvat:
- Een volledig bloedbeeld (inclusief bloedplaatjes)
- Fibrinogeen bloedspiegels (fibrinogeen is een stollingseiwit)
- PT- en PTT-test (tests die meten hoe lang het duurt voordat het bloed stolt)
- Een D-dimeer-test (een test die beoordeelt of er actief bloedstolsels worden gevormd in het vaatstelsel).
Mensen die met COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, hebben vaak lage of verhoogde bloedplaatjesniveaus, licht verlengde PT of PTT, verhoogde fibrinogeenspiegels en verhoogde D-dimeerwaarden. Als een van deze afwijkingen wordt opgemerkt, kan er sprake zijn van een stollingsstoornis.
Als uw arts DVT vermoedt, zullen zij meestal compressie-echografie uitvoeren om de diagnose te bevestigen. Als ze PE vermoeden, zullen ze indien mogelijk een CT-scan met pulmonale angiografie uitvoeren. Een arteriogram is over het algemeen vereist om de occlusie van de grote arterie te bevestigen.
Microvasculaire stolling wordt vaak op klinische gronden vermoed, maar er zijn geen specifieke tests direct beschikbaar voor diagnose. Hoewel weefselbiopsie kan helpen om deze aandoening te documenteren, is het uitvoeren van dit invasieve soort testen niet haalbaar bij mensen die ernstig ziek zijn met COVID-19.
Stollingsproblemen behandelen met COVID-19
Er is geen behandeling voor bloedstollingsproblemen die specifiek is voor COVID-19, en er is zeer weinig vast klinisch bewijs over wanneer en hoe antistollingstherapie en antitrombotische therapie optimaal kunnen worden gebruikt bij deze ziekte. Er zijn gecontroleerde onderzoeken gaande om te proberen de meest waardevolle aanpak te bepalen.
In de tussentijd heeft de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), die onze onvolledige kennis erkent, algemene richtlijnen uitgevaardigd die artsen kunnen volgen:
- Op basis van bewijs en de zeer hoge incidentie van significante DVT en PE, beveelt de ISTH profylactische laaggedoseerde antistollingsmiddelen aan voor elke patiënt die met COVID-19 in het ziekenhuis wordt opgenomen. Profylactische antistolling met een hogere dosis (of zelfs antistolling met volledige dosis) wordt aanbevolen voor ernstig zieke patiënten die op de intensive care worden opgenomen, vooral als hun D-dimeer-spiegels sterk verhoogd zijn.
- Antistolling met volledige dosis wordt aanbevolen voor patiënten met bewezen of vermoedelijke DVT of PE.
- De krachtigere (en gevaarlijkere) trombolytica die bloedstolsels afbreken, zijn gereserveerd voor patiënten met een zware longembolie, een DVT die een ledemaat, een beroerte, een acute hartaanval of een grote slagaderafsluiting bedreigt die een vitale ledemaat of orgaan.
De meeste artsen zullen de antistollingstherapie een maand of twee voortzetten nadat een persoon met COVID-19 uit het ziekenhuis is ontslagen.
Een woord van Verywell
Alle ziekenhuispatiënten met COVID-19 moeten nauwlettend worden gecontroleerd op tekenen van stollingsstoornissen, en de meesten dienen profylactische anticoagulatie te krijgen. Acute klinische syndromen veroorzaakt door bloedstollingsproblemen dienen agressief te worden behandeld.
Gelukkig wordt de overgrote meerderheid van de mensen met COVID-19 slechts licht of matig ziek, en bloedstollingsproblemen lijken bij deze personen zeer zeldzaam te zijn.
-symptoms-and-treatment.jpg)
.jpg)
