Moet u de behandeling van kanker uitstellen vanwege de pandemie van het coronavirus (COVID-19)? Hoewel de nieuwheid en onzekerheden van de pandemie het onduidelijk maken of er al dan niet voor behandeling moet worden gezorgd, zijn er nu enkele algemene richtlijnen voor het uitstellen of voortzetten van behandelingen zoals chirurgie, bestralingstherapie, chemotherapie en immunotherapie, zoals Nou, een aanbevolen aanpak voor verschillende van de meer voorkomende kankertypes.
FatCamera / Getty-afbeeldingen
Risico's en voordelen afwegen
Ongeacht uw type of stadium van kanker, het voortzetten van een behandeling of follow-up tijdens de COVID-19-pandemie komt neer op een afweging van de risico's van blootstelling (zowel voor patiënten als zorgverleners) en de voordelen van behandeling. Hoewel er algemene richtlijnen zijn, is elke persoon en elke kanker uniek. Om deze reden is het handig om bij het nemen van zorgbeslissingen te kijken naar zowel de mogelijke voordelen als de mogelijke risico's voor u als individu.
Voordelen van kankerbehandeling
De voordelen van een behandeling zijn afhankelijk van veel factoren, waaronder:
- Het vermogen om een kanker te "genezen" als deze snel wordt behandeld
- Het leven verlengen als een kanker niet kan worden genezen
- Het bieden van verlichting van symptomen veroorzaakt door kanker
- Complicaties vermijden van een onbehandelde kanker die tot een noodgeval kunnen leiden (zoals darmobstructie)
Risico's van COVID-19-infectie door persoonlijke zorg
Er zijn verschillende potentiële risico's die afzonderlijk moeten worden bekeken:
- Risico om COVID-19 op te lopen tijdens kankerbezoeken: het risico om COVID-19 op te lopen is zeker groter wanneer u naar een ziekenhuis of kliniek gaat dan wanneer u thuis blijft. Het risico op ziekenhuisinfecties (nosocomiale infecties) was al voor de huidige pandemie zorgwekkend, en er is vastgesteld dat infecties aanzienlijke morbiditeit (ziekte) en mortaliteit (overlijden) veroorzaken bij mensen met een onderdrukt immuunsysteem. Het risiconiveau hangt van veel factoren af, waaronder de incidentie van infectie in de gemeenschap waar een persoon zorg ontvangt. Een Chinese studie wees uit dat ziekenhuisopname en terugkerende ziekenhuisbezoeken potentiële risicofactoren waren voor infectie met SARS-CoV-2 (de virale stam die COVID-19 veroorzaakt). Het infectiepercentage onder patiënten met kanker was 0,79%, vergeleken met een cumulatief infectiepercentage van 0,37% in de stad Wuhan.
- Risico op ernstige ziekte als zich een COVID-19-infectie ontwikkelt: op basis van sommige schattingen uit China hebben mensen met kanker en COVID-19 een hogere incidentie van ernstige voorvallen (noodzaak van opname op de IC, beademing of overlijden) dan mensen zonder kanker . Het risico lijkt hoger bij patiënten die recent een operatie of chemotherapie hebben ondergaan, of die het afgelopen jaar een stamceltransplantatie of CAR-T-therapie hebben ondergaan.Bovendien komen stollingsafwijkingen vaak voor bij patiënten die ernstig ziek zijn met COVID-19, en bloedstolsels bij mensen met kanker komen al heel vaak voor.
- Risico's voor zorgaanbieders: zorgaanbieders lopen ook risico bij het uitvoeren van procedures bij mensen met kanker die mogelijk COVID-19 hebben opgelopen. Het risico varieert, maar lijkt bijzonder hoog te zijn voor artsen die werken met mensen met hoofd- en nekkanker.
Algemene aanbevelingen voor het uitstellen van de behandeling
Medische groepen hebben algemene richtlijnen opgesteld over wanneer de behandeling van kanker kan worden uitgesteld. Deze zijn gebaseerd op een afweging van de relatieve risico's van het oplopen van een COVID-19-infectie tegen het risico van progressie van kanker. Daarnaast hebben de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tussentijds advies gegeven over de gezondheidszorg tijdens de pandemie. Dit omvat:
- Uitstel van bezoeken die zonder extra risico kunnen worden uitgesteld
- Onderzoek naar alternatieven voor persoonlijke bezoeken, zoals opties voor telegeneeskunde
- Routinematige vervolgbezoeken uitstellen
- Alternatieve behandelingsopties overwegen
Wanneer persoonlijke zorg nodig is voor de behandeling, hebben onderzoekers het risico op progressie van kanker zonder behandeling onderverdeeld in categorieën met een hoog risico, een gemiddeld risico en een laag risico. Er moet nogmaals worden vermeld dat dit slechts richtlijnen zijn en dat beslissingen tussen u en uw oncoloog moeten worden besproken.
Een opmerking over richtlijnen
Elke persoon en elke kanker is uniek. Richtlijnen zijn suggesties die zijn gebaseerd op de "gemiddelde" persoon met de "gemiddelde" kanker op dat moment. Hoewel het in het algemeen nuttig is, moeten beslissingen over het al dan niet uitstellen van de behandeling voor elke persoon individueel worden bepaald.
Hoog risico (idealiter geen vertraging in de behandeling)
Er zijn situaties waarin elke vertraging van de behandeling kan leiden tot progressie van kanker. Behandeling, zelfs als deze het potentiële risico van grotere blootstelling aan het coronavirus met zich meebrengt, is mogelijk gerechtvaardigd.
Voorbeelden waarbij een operatie gerechtvaardigd is:
- Longknobbeltjes of -massa's (verdacht voor longkanker) groter dan 2 centimeter in diameter
- Darmkanker wanneer er een hoog risico op obstructie is
- Pancreasmassa verdacht voor kanker (als alvleesklierkanker operabel wordt geacht, kan een operatie in dit stadium levensreddend zijn)
- Levermassa verdacht voor kanker
- Ovariële massa verdacht voor kanker
- Blaaskanker die de spieren bedreigt of is binnengedrongen
- Nierkanker indien groter dan stadium T1b
- Stadium 1B baarmoederhalskanker
- Sarcomen die niet laaggradig zijn
Voorbeelden waarbij chemotherapie gerechtvaardigd is:
- Kleincellige longkanker
- De meeste hoofd- en nekkankers
- Sarcomen die niet laaggradig zijn
- Testiculaire kanker
- Rectale kanker
- Bloedgerelateerde kankers (bijv. Leukemie / lymfomen / multipel myeloom) die niet laaggradig zijn
Voorbeelden waarbij bestralingstherapie gerechtvaardigd is:
- Longkanker
- Rectale kanker
Middelgroot risico (vertraging van maximaal 3 maanden kan worden overwogen)
In sommige situaties kan worden aangemoedigd om de behandeling tot drie maanden uit te stellen.
Voorbeelden waarbij een operatie kan worden uitgesteld:
- Darmkanker wanneer het risico op obstructie door de tumor laag is
- Melanoom met een laag risico
- Hoog-risico prostaatkanker (maar kan beginnen met androgeendeprivatietherapie)
- Stadium IA2 baarmoederhalskanker
Voorbeelden waarbij chemotherapie kan worden uitgesteld:
- Stadium 4 / uitgezaaide borstkanker
- Stadium 4 / uitgezaaide darmkanker
- Stadium 4 / uitgezaaide longkanker
Voorbeelden waarbij bestralingstherapie kan worden uitgesteld:
- Adjuvante bestraling bij baarmoederkanker (bestraling gegeven na een operatie)
Laag risico (behandeling kan veilig worden uitgesteld voor meer dan 3 maanden)
Er zijn een aantal kankers waarvoor op dit moment een uitstel van de behandeling met meer dan drie maanden ten zeerste kan worden aanbevolen. Enkele hiervan zijn:
Voorbeelden waarbij een operatie kan worden uitgesteld:
- Niet-melanome huidkankers (basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen)
- Sommige postmenopauzale borstkanker
- Prostaatkanker met een laag of gemiddeld risico
- Type I baarmoederkanker
- Schildklierkanker (de meeste)
- Blaaskanker die laaggradig is
- Niertumoren met een diameter van minder dan 3 centimeter
- Baarmoederhalskanker in stadium IA1
Voorbeelden waarbij chemotherapie kan worden uitgesteld:
- Chronische bloedgerelateerde kankers zoals chronische lymfatische leukemie
Voorbeelden waarbij straling kan worden uitgesteld:
- Sommige gevallen van borstkanker
Aanbevelingen op basis van kankertype
Met enkele van de meer voorkomende kankers, kunnen bronnen en richtlijnen (die vaak worden bijgewerkt) zeer nuttig zijn bij het overwegen van uw behandelbeslissingen. De behandeling hangt af van het stadium en de specifieke aard van uw kanker.
Borstkanker
Hoe borstkanker wordt behandeld tijdens de huidige pandemie, hangt af van het stadium, de receptorstatus, de leeftijd en meer.
- Chirurgie wordt aanbevolen voor mensen met grotere tumoren (T2 en hoger), positieve lymfeklieren, HER2-positieve tumoren of triple-negatieve tumoren.
- De operatie kan worden uitgesteld (maar neoadjuvante chemotherapie is gestart) voor lokaal gevorderde tumoren (sommige stadium 3-kankers) of inflammatoire borstkanker.
- Neoadjuvante chemotherapie (direct chemotherapie gevolgd door een operatie later) kan ook worden overwogen bij sommige HER2- en triple-negatieve tumoren.
- De operatie kan worden uitgesteld bij postmenopauzale vrouwen met een zeer vroeg stadium (T1), kliernegatieve tumoren die hormoonreceptorpositief en HER2-negatief zijn. Stralingstherapie kan in deze situatie ook worden uitgesteld, maar hormoontherapie (een aromataseremmer of tamoxifen) moet meteen worden gestart.
- Borstsparende chirurgie (lumpectomie) dient overwogen te worden boven borstamputatie als de operatie niet kan worden uitgesteld, vanwege een lager risico op complicaties en een kortere ziekenhuisopname.
Aanbevelingen en richtlijnen zullen naar verwachting regelmatig veranderen tijdens de pandemie. Het American College of Surgeons actualiseert regelmatig zijn COVID-19-richtlijnen voor triage van borstkankerpatiënten.
Longkanker
Longkanker is het gemakkelijkst te behandelen wanneer het in de vroege stadia wordt ontdekt, en wanneer een tumor operabel is, wordt een snelle operatie meestal aanbevolen.
In het algemeen mag een operatie voor tumoren waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze longkanker zijn en die een diameter van meer dan 2 centimeter hebben, niet worden uitgesteld.
- Bij tumoren kleiner dan 2 centimeter kan de operatie worden uitgesteld. Bij grote tumoren (bv. 5 cm) kan in de tussentijd neoadjuvante chemotherapie (chemotherapie voorafgaand aan de operatie) worden overwogen.
- Stereotactische radiotherapie (SBRT) kan worden overwogen als alternatief voor chirurgie voor mensen met niet-kleincellige longkanker in een vroeg stadium.
Het American College of Surgeons actualiseert de aanbevelingen voor de behandeling van longkanker in zijn COVID-19-richtlijnen voor triage van thoracale patiënten.
Darmkanker
Bij darmkanker hangt de beslissing om de behandeling al dan niet uit te stellen van verschillende zaken af.
- De operatie kan worden uitgesteld voor tumoren in een vroeg stadium (T1 of T2) die lymfekliernegatief zijn.
- Chemotherapie en bestraling kunnen worden aanbevolen voor grotere tumoren (T3 of T4), gevolgd door een operatie op een later tijdstip.
- Een operatie zal zo snel mogelijk worden aanbevolen voor tumoren die kunnen resulteren in een obstructie of perforatie van de darm (en daaropvolgende spoedoperatie)
Het American College of Surgeons werkt de aanbevelingen voor de behandeling van darmkanker bij in zijn COVID-19-richtlijnen voor triage van colorectale kankerpatiënten.
Gynaecologische kankers
De behandeling van gynaecologische kankers hangt af van het stadium van de ziekte.
- Een operatie moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd voor ovariumtumoren waarvan wordt vermoed dat het eierstokkanker is, of baarmoederhalskanker in stadium 1B.
- De operatie kan worden uitgesteld voor baarmoederhalskanker in een vroeg stadium (1A1) of endometriumkanker type 1 (baarmoederkanker).
Het American College of Surgeons actualiseert informatie over aanbevelingen voor gynaecologische behandelingen in zijn COVID-19-richtlijnen voor triage van gynaecologiepatiënten.
Aanbevelingen op basis van type behandeling
De beslissing om de kankerbehandeling tijdens COVID-19 te onderbreken of uit te stellen, hangt niet alleen af van het type en het stadium van uw kanker, maar ook van de aanbevolen behandeling zelf.
Chirurgie
Factoren die worden overwogen:
- Noodgevallen: een spoedoperatie mag niet worden uitgesteld.
- Agressiviteit van de tumor: bij sommige kankers die agressief zijn (met een snelle verdubbelingstijd), kan een vertraging in de operatie ervoor zorgen dat een tumor groeit, zodat deze niet langer operabel (of mogelijk te genezen) is. Daarentegen wordt verwacht dat een tumor die minder agressief is, veel langzamer zal groeien, en het uitstellen van een operatie kan resulteren in minder risico.
- Het risico op complicaties als de operatie wordt uitgesteld: sommige darmkankers kunnen bijvoorbeeld tot een obstructie leiden als ze niet worden verwijderd.
- Complexiteit van de operatie: sommige operaties, zoals die voor alvleesklierkanker, slokdarmkanker en leverkanker, gaan gepaard met een hoog risico op complicaties en vaak met een gecompliceerd herstel op de intensive care. Men denkt dat een vertraging in deze zeer complexe procedures verstandig kan zijn, vooral als de incidentie van COVID-19 hoog is en de middelen beperkt zijn.
- Patiëntlocatie: sommige procedures worden alleen uitgevoerd (of hebben mogelijk betere resultaten) bij grotere kankercentra. Dit kan het risico van reizen vergroten naar andere risico's die samenhangen met persoonlijke zorg.
Bestralingstherapie
Of bestralingstherapie al dan niet kan worden uitgesteld, hangt ook van verschillende factoren af. Bovendien kunnen er verschillende opties zijn die kunnen leiden tot minder bezoeken en bijgevolg tot een lager blootstellingsrisico.
- Straling die wordt gebruikt met "genezende" bedoeling, misschien in plaats van een operatie, mag niet worden uitgesteld.
- Stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) omvat het gebruik van een hoge dosis straling op een klein stukje weefsel (of soms meerdere, zoals kleine hersenmetastasen), vaak in één bezoek. Dit hoeft waarschijnlijk niet te worden uitgesteld.
Wanneer bestraling niet mag worden uitgesteld, kan soms een hypofractionering schema (hogere stralingsdoses met minder bezoeken) worden overwogen.
Chemotherapie
Voor de ongeveer 650.000 mensen met kanker die elk jaar chemotherapie krijgen, zijn de mogelijke bijwerkingen, vooral het risico op infectie als gevolg van beenmergsuppressie, van groot belang geweest.
Het is te vroeg om precies te weten welke invloed chemotherapie heeft op mensen die COVID-19 ontwikkelen (behalve de kleine onderzoeken die een verhoogd risico laten zien bij mensen die recent chemo hebben gehad). Tot dusverre is er geen solide bewijs dat specifieke chemotherapiemedicijnen moeten worden vermeden. Interessant genoeg bleek cytotoxische chemotherapie het risico op ernstig acuut respiratoir syndroom bij volwassenen in het laboratorium te verminderen (in vitro-onderzoeken). Er zijn echter geen onderzoeken die bepalen hoe dit van invloed kan zijn op mensen die COVID-19 krijgen tijdens chemotherapie.
Voor sommige mensen kunnen er opties zijn om de geplande chemokuur te onderbreken of te veranderen. Bijvoorbeeld:
- Patiënten in diepe remissie die onderhoudsbehandeling met chemotherapie ondergaan, kunnen die onderhoudsbehandeling onderbreken
- Een pauze van twee weken heeft mogelijk geen invloed op de resultaten van sommige chemotherapiebehandelingen
- Orale vormen van chemotherapie kunnen worden gebruikt als alternatief voor een intraveneuze infusie
- In sommige situaties kunnen thuisinfusies worden gegeven
- Een persoon kan mogelijk van behandelcentrum wisselen als de incidentie van COVID-19 op de gebruikelijke locatie erg hoog is
- Medicijnen om het aantal witte bloedcellen te verhogen (zoals Neulasta of Neupogen) kunnen worden overwogen als ze nog niet worden gebruikt. Preventieve antibiotica kunnen ook worden overwogen.
Immunotherapie (Checkpoint-remmers)
Het is op dit moment niet bekend welke invloed het gebruik van ijkpuntremmers (zoals Keytruda, Opdivo en Tecentriq) kan hebben op mensen die COVID-19 ontwikkelen. Omdat deze medicijnen soms een dramatische verbetering kunnen veroorzaken bij sommige vergevorderde kankers, bevelen de meeste oncologen aan om de medicijnen te starten of voort te zetten. Dat gezegd hebbende, kunnen ze in sommige gevallen minder vaak worden gegeven.
Een primaire zorg waren de mogelijke bijwerkingen van checkpoint-remmers, waaronder ontsteking van de longen (pneumonitis). Dit kan het moeilijk maken om een bijwerking te onderscheiden van de symptomen van COVID-19.
Een ander type immunotherapie, CAR-T-celtherapie, heeft ook geleid tot aanzienlijke verbetering bij sommige mensen met kanker, maar wordt in verband gebracht met aanzienlijke immunosuppressie. Dit betekent dat het waarschijnlijk niet wordt aanbevolen tijdens deze pandemie.
Klinische onderzoeken
Veel klinische onderzoeken zijn beëindigd of gestopt met het accepteren van patiënten in het licht van COVID-19. Maar er zijn verschillende aanbevelingen voor mensen die aan deze onderzoeken deelnemen om het gemakkelijker te maken om door te gaan:
- Afspraken maken met een lokale zorgverlener (om reizen te vermijden) die dan onderzoeken kan doen of scans of bloedonderzoek kan regelen
- Medicijnen naar patiënten verzenden in plaats van ze ter plaatse te laten verstrekken in het centrum dat de klinische proef uitvoert
- Het verminderen van de frequentie van labs en scans
Als u deelneemt aan een klinische proef, kan het nuttig zijn om met de onderzoeker te praten om te bepalen wat zij aanbevelen als u COVID-19 zou moeten ontwikkelen en ziekenhuisopname nodig heeft. Bij veel van de kleinere onderzoeken staat uw medicatie mogelijk niet op het apotheekformularium waar u in het ziekenhuis bent opgenomen, en in de meeste gevallen kunt u uw eigen medicatie niet meenemen. Bij sommige van deze medicijnen kunnen ontbrekende doses resulteren in verlies van controle over de groei van kanker, en wanneer ze opnieuw worden gestart, zijn ze niet zo effectief.
Bezoeken zonder behandeling
Persoonlijke bezoeken voor het opvolgen of controleren van de behandeling kunnen worden uitgesteld of aangepast om het risico op blootstelling aan COVID-19 te verkleinen. Bloedafnames, scans en bronchoscopieprocedures kunnen bijvoorbeeld worden teruggedrongen. Een uitstel van de nazorg en testen om te screenen op recidief wordt momenteel aanbevolen voor iedereen die geen kankersymptomen vertoont.
Voor degenen die een chemotherapiepoort hebben, stelt de American Society of Clinical Oncology dat er een periode van maximaal 12 weken kan verstrijken tussen de spoelbeurten.
Als de behandeling wordt uitgesteld, wanneer begint of wordt de behandeling dan hervat?
Een belangrijke vraag die momenteel niet kan worden beantwoord, is hoe lang het zal duren voordat blootstelling in klinieken en ziekenhuizen minder zorgwekkend zal zijn. Veel mensen die met kanker te maken hebben, vrezen dat de vertragingen lang zullen duren en dat blootstelling een aanzienlijk risico zal vormen totdat er een vaccin is of bewijs van immuniteit van de kudde.
Het is van cruciaal belang om met uw arts te blijven communiceren over wat het beste is voor u als persoon met uw specifieke kanker. Gebrek aan communicatie kan de angst om met kanker te leven tijdens een pandemie verder vergroten. Gelukkig zien veel oncologen en andere zorgverleners voor mensen met kanker deze behoefte in, en sommigen hebben geprobeerd het contact daadwerkelijk te vergroten (telefonisch of online).
Een woord van Verywell
Omgaan met de huidige COVID-19-pandemie naast kanker kan aanvoelen als een dubbele klap van stress. Dat gezegd hebbende, kunnen sommige van de beperkingen waar het grote publiek zich nu pas aan aanpast (sociale afstand nemen, een masker dragen, mensen met infecties vermijden) een vervelend probleem voor je zijn. Het is gebruikelijk dat overlevenden van kanker op sociale media reageren dat mensen eindelijk begrijpen hoe ze al heel lang leven.
Als u de behandeling meteen moet voortzetten, kan het beangstigend zijn om na te denken over mogelijke blootstelling. Sommige mensen hebben gemerkt dat het tot op zekere hoogte helpt om zich te concentreren op de behandeling als een "pauze" van thuis blijven. Als u de behandeling uitstelt, bespreek dan de risico's en voordelen zorgvuldig met uw arts, zodat u zich op uw gemak voelt bij de keuze.
