Wat is een vaste ziektekostenverzekering?

Ziektekostenverzekering met vaste vergoeding is een soort polis die de verzekerde een bepaald bedrag betaalt op basis van de medische dienst die de persoon ontvangt, ongeacht de werkelijke kosten van de zorg. De regeling kan een vast bedrag betalen op basis van een bepaald type dienstverlening, of een vast bedrag betalen op basis van een periode waarin zorg wordt verleend; sommige vaste vergoedingsplannen gebruiken beide benaderingen, afhankelijk van de omstandigheden.

Vaste vergoedingsplannen kunnen providernetwerken omvatten - dit betekent dat de verzekerde minder betaalt als ze een in-netwerkprovider gebruiken. Het werkelijke contante bedrag dat het verzekeringsplan betaalt, is echter hetzelfde, ongeacht welke medische zorgverlener de verzekerde gebruikt.

Vaste vergoedingsplannen zijn niet zo gebruikelijk in de Verenigde Staten als vroeger. Deze plannen zijn uit de gratie geraakt omdat de zorgkosten zijn gestegen en verzekeraars zich hebben geconcentreerd op het beheersen van de kosten met de netwerkafspraken die ze met medische zorgverleners hebben gemaakt.

Vaste vergoedingsplannen worden nu over het algemeen op de markt gebracht om te dienen als aanvullende dekking voor mensen met een uitgebreide dekking voor medische gezondheidszorg, maar met vrij hoge contante kosten.

Sommige mensen kiezen ervoor om uitsluitend te vertrouwen op een vaste schadevergoeding. Dit scheelt in eerste instantie geld omdat de totale premies lager zijn. Het kan echter resulteren in zeer aanzienlijke contante kosten als een patiënt in een ernstige medische nood komt te staan.

Gebruiksvoorwaarden

Per definitie beperken vaste vergoedingsplannen de contante kosten van de patiënt niet, aangezien het bedrag dat de verzekering zal betalen vooraf is bepaald (op basis van de polisvoorwaarden) en is gebaseerd op factoren zoals het aantal dagen dat de persoon in het ziekenhuis wordt opgenomen, het aantal doktersbezoeken dat ze hebben, het aantal operaties dat ze hebben en meer. De totale rekening wordt niet in aanmerking genomen door een vast vergoedingsplan.

Daarom zijn vaste vergoedingsplannen niet in overeenstemming met de Affordable Care Act (ACA), aangezien de ACA vereist dat alle conforme gezondheidsplannen de contante kosten voor essentiële gezondheidsvoordelen beperken. In 2021 de hoogste out-of-pocket. limiet die een ACA-compatibel plan kan hebben is $ 8.550 voor een individu en $ 17.100 voor een gezin. Maar dit is slechts een deel van de reden waarom vaste vergoedingsplannen niet ACA-compatibel zijn.

Vaste vergoedingsplannen hoeven niet alle essentiële gezondheidsvoordelen te dekken, ze maken gebruik van medische verzekeringen en zijn niet gegarandeerd, en ze kunnen het totale bedrag dat ze aan jaarlijkse of levenslange vergoedingen betalen, beperken - in feite beperken ze de totale voordelen maakt integraal deel uit van het ontwerp van een vast vergoedingsplan.

ACA-verordening

Het is in de meeste gevallen waar dat alle nieuwe plannen die met ingangsdatum januari 2014 of later worden verkocht, moeten voldoen aan de ACA. De voorschriften van de ACA zijn echter niet van toepassing op plannen die als "uitgezonderde voordelen" worden beschouwd. Sommige ACA-voorschriften zijn ook niet van toepassing op grootmoeder- of grootvaderplannen - maar deze plannen kunnen niet meer aan nieuwe klanten worden verkocht, terwijl vaste vergoedingsplannen dat wel kunnen.

Uitgezonderde voordelen zijn plannen die specifiek zijn vrijgesteld van de voorschriften van de ACA. Dit zijn voor het grootste deel plannen die niet bedoeld zijn om als zelfstandige dekking te dienen. Ze omvatten zaken als tandheelkundige en visuele verzekeringen (hoewel tandheelkundige dekking voor kinderen onderhevig is aan ACA-voorschriften), plannen voor kritieke ziekten, ongevalsupplementen, kortetermijngezondheidsplannen en vaste vergoedingsplannen.

In 2014 heeft het Department of Health and Human Services voorschriften uitgevaardigd die de verkoop van vaste vergoedingsplannen verbieden aan mensen die geen andere dekking hadden die een minimale essentiële dekking bood. De afdeling stelde ook een vereiste dat de plannen werden verkocht met een waarschuwingsetiket dat de aanvragers informeert dat het plan niet mag worden beschouwd als een geschikte vervanging voor een belangrijke medische ziektekostenverzekering. Maar een daaropvolgende rechtszaak resulteerde in de opheffing van het verbod op het verkopen van vaste vergoedingsplannen aan mensen zonder andere dekking.

Hoewel vaste vergoedingsplannen nog steeds een mededeling moeten bevatten waarin wordt opgemerkt dat de dekking niet geschikt is om te dienen als de enige ziektekostenverzekering van een persoon, is het verzekeraars niet verboden om een ​​vaste vergoeding te verkopen aan een persoon die geen andere ziektekostenverzekering heeft.

Consumenten moeten echter bijzonder op hun hoede zijn voor deze benadering. De werkelijke medische kosten kunnen buitensporig zijn in vergelijking met de bedragen die een vast vergoedingsplan zal betalen, waardoor de patiënt verantwoordelijk is voor enorme contante kosten.

Minimale essentiële dekking

Aangezien plannen met vaste vergoedingen worden beschouwd als uitgezonderde voordelen, worden ze niet als minimale essentiële dekking beschouwd. Voor alle duidelijkheid: plannen hoeven niet volledig in overeenstemming te zijn met de ACA om een ​​minimale essentiële dekking te bieden - plannen met grootmoeder en grootvader voldoen niet volledig aan ACA, en toch worden ze beschouwd als een minimale essentiële dekking. , worden nooit beschouwd als minimaal essentiële dekking.

Van 2014 tot eind 2018 waren mensen zonder minimale essentiële dekking onderworpen aan de individuele mandaatboete van de ACA, tenzij ze in aanmerking kwamen voor een vrijstelling. Mensen die alleen op een vast vergoedingsplan vertrouwden (zonder een ander beleid dat als minimaal essentiële dekking werd beschouwd), hebben mogelijk gemerkt dat ze een boete verschuldigd waren aan de IRS.

De individuele mandaatboete is echter niet langer van toepassing, aangezien deze vanaf 2019 door het Congres is afgeschaft. Mensen die in 2019 en daarna niet verzekerd zijn - of alleen gedekt zijn door een uitgezonderde uitkering die geen minimale essentiële dekking biedt - worden niet langer bestraft, tenzij ze zich in een staat bevinden die zijn eigen individuele mandaat heeft.

Dekt uw medische rekeningen

Er zijn verschillende vaste vergoedingsplannen op de markt, en hun voordelen variëren drastisch in hoeveel ze dekken. De grootste zorg met vaste vergoedingsplannen is dat ze de contante kosten niet beperken, en het bedrag dat ze betalen is gebaseerd op hun vergoedingsschema, niet op de werkelijke kosten van de zorg die de patiënt ontvangt.

Het is gebruikelijk om vaste vergoedingsplannen te zien die tussen de $ 1.000 en $ 5.000 per dag betalen voor een ziekenhuisopname in een ziekenhuis, een paar honderd dollar voor spoedeisende hulp, tot enkele duizenden dollars voor operaties en misschien $ 100 per doktersbezoek terwijl de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen. Deze klinken als een behoorlijk bedrag totdat u zich realiseert hoe hoog de ziekenhuisrekeningen kunnen worden, hoe kort het bezoek ook is.

Laten we bijvoorbeeld zeggen dat een persoon een high-end vast vergoedingsplan heeft, met een ziekenhuisvergoeding van $ 5.000 per dag en een uitkering voor operaties van $ 10.000. Als een zwaar gebroken been resulteert in een kort verblijf in het ziekenhuis en een operatie en een totale medische rekening van $ 70.000, is het bedrag dat het vaste vergoedingsplan zal betalen niet veel in vergelijking. Een deel van het probleem is dat mensen zich er vaak niet van bewust zijn hoe hoog de medische rekeningen zijn als ze niet gedekt zijn door een verzekering die de contante kosten van de patiënt dekt.

Aanvullende dekking

Alleen vertrouwen op een vast vergoedingsplan kan een recept zijn voor financiële rampen, vanwege het verschil tussen het bedrag dat het ziekenhuis in rekening brengt en het bedrag dat het plan betaalt. Vaste vergoedingsplannen kunnen echter dienen als een uitstekende aanvulling op een groot medisch plan dat vrij hoge contante kosten met zich meebrengt.

Als u een ACA-conform groot medisch plan heeft, kunnen uw contante kosten voor zorg binnen het netwerk in 2021 oplopen tot $ 8.550 (en contante kosten kunnen hoger zijn voor grootmoeder- en grootvaderplannen). Dat is zeker beter dan $ 70.000 te moeten betalen voor een gebroken bot, maar het is ook een bedrag dat de meeste Amerikanen niet beschikbaar hebben om een ​​ziekenhuisrekening te betalen.

Een vast vergoedingsplan kan helpen om een ​​deel of alle van die contante kosten te dekken, afhankelijk van wat de medische claim in de eerste plaats heeft veroorzaakt.

Een patiënt die meerdere dagen in het ziekenhuis doorbrengt, zou kunnen ontdekken dat hun vaste vergoedingsplan hen genoeg betaalt om hun volledige contante kosten te dekken. Aan de andere kant kan een patiënt die op de eerste hulp belandt en misschien één nacht in het ziekenhuis doorbrengt, misschien maar genoeg krijgen van zijn vaste vergoedingsplan om een ​​klein deel van de contante kosten te dekken, afhankelijk van de voorwaarden van de dekking.

Een woord van Verywell

Het belangrijkste dat u moet begrijpen over vaste vergoedingsplannen, is dat hoewel ze heel nuttig kunnen zijn om contante kosten te compenseren en om verschillende uitgaven te helpen dekken terwijl u ziek bent, het geen echte ziektekostenverzekeringsplannen zijn. Het is niet aan te raden om te vertrouwen op een vast vergoedingsplan als enige bron van dekking, aangezien u nog steeds tientallen of zelfs honderdduizenden dollars verschuldigd zou kunnen zijn voor uw medische zorg als u een ernstige ziekte of verwonding heeft en u geen grote medische zorg heeft. Dekking.