Een overzicht van gestandaardiseerde ziektekostenverzekeringsplannen

Als u uw eigen ziektekostenverzekering koopt, heeft u misschien wel eens gehoord van gestandaardiseerde plannen, afhankelijk van waar u woont. Verschillende van de door de staat gerunde zorgverzekeringsbeurzen (marktplaatsen) bieden tot op zekere hoogte gestandaardiseerde plannen. Gestandaardiseerde plannen waren ook beschikbaar via HealthCare.gov (de centrale die door de meeste staten wordt gebruikt) in 2017 en 2018. Maar de federale overheid stopte met het maken van gestandaardiseerde planontwerpen vanaf 2019 en koos ervoor om verzekeraars al hun plannen te laten ontwerpen. eigen plannen binnen de algemene parameters die van toepassing zijn op alle gekwalificeerde gezondheidsplannen.

Hoe werkt standaardisatie?

Planstandaardisatie is precies hoe het klinkt. Richtlijnen worden uiteengezet in termen van specifieke dekkingsdetails, en alle gestandaardiseerde plannen moeten dezelfde dekking bieden voor die aspecten van het plan.

Healthcare.gov heeft gestandaardiseerde plannen (Simple Choice-plannen genoemd) vanaf 2017 uitgerold. Deelname aan het Simple Choice-programma was optioneel voor verzekeraars, hoewel ze werden aangemoedigd om gestandaardiseerde plannen voor verkoop in te dienen in de uitwisseling. De federale overheid heeft echter slechts gestandaardiseerde planparameters uitgegeven voor twee jaar (2017 en 2018) en speelt niet langer een rol bij het opstellen van gestandaardiseerde plannen. Maar verschillende door de staat gerunde uitwisselingen, die hieronder worden besproken, hebben nog steeds hun eigen gestandaardiseerde planontwerpen.

Toen het Department of Health and Human Services de uitkerings- en betalingsparameters voor 2017 publiceerde, legden ze de details uit voor de zes gestandaardiseerde planontwerpen die vervoerders zouden kunnen aanbieden via HealthCare.gov (details zijn te vinden op pagina 309 van het voordeel en betaling Parameters). HHS heeft er alles aan gedaan om de gestandaardiseerde planontwerpen zoveel mogelijk vergelijkbaar te houden met de plannen die al in 2015 werden aangeboden.

Voor verzekeraars die de federaal gefaciliteerde uitwisseling gebruikten (dwz Healthcare.gov), was er een gestandaardiseerd planontwerp voor elk van de bronzen, zilveren en gouden metalen niveaus, plus drie extra gestandaardiseerde planontwerpen op het zilveren niveau voor mensen die gekwalificeerd waren voor subsidies voor kostendeling.

Voor de gestandaardiseerde Simple Choice-plannen waren veel aspecten van de dekking hetzelfde, ongeacht welke zorgverzekeraar het plan aanbood. Alle gestandaardiseerde zilverplannen in de federaal geleide beurs in 2017 hadden bijvoorbeeld $ 3.500 eigen risico, $ 30 huisartsbezoek copays en $ 15 / $ 50 / $ 100 copays voor generieke / geprefereerde merknaam / niet-geprefereerde merkgeneesmiddelen (co-assurantie voor speciale drugs werd vastgesteld op 40% voor gestandaardiseerde zilverplannen).

Toen consumenten zich aanmeldden op Healthcare.gov om te winkelen voor plannen voor 2017 en 2018, zagen ze de Simple Choice-plannen prominent weergegeven onder de beschikbare opties; de federaal geleide uitwisseling had zich ertoe verbonden het mensen gemakkelijk te maken om te bepalen welke plannen gestandaardiseerd waren en welke niet.

Maar in de uitkerings- en betalingsparameters voor 2019 merkte HHS op dat dit in een poging om"maximaliseren van innovatie door uitgevers bij het ontwerpen en aanbieden van een breed scala aan abonnementen aan consumenten,"de federale overheid zou niet langer specifieke parameters definiëren voor gestandaardiseerde plannen (met andere woorden, er zou niet langer een gestandaardiseerd planontwerp zijn op federaal niveau) en zou niet langer differentieel gestandaardiseerde plannen weergeven wanneer consumenten op HealthCare.gov naar plannen gingen winkelen. .

Waren gezondheidsplannen niet al gestandaardiseerd?

De Affordable Care Act bracht al een zekere mate van standaardisatie op de individuele zorgverzekeringsmarkt, met de introductie van metaalniveauclassificaties voor gezondheidsplannen. Alle individuele ziektekostenverzekeringsplannen met ingangsdatum januari 2014 of later - inclusief plannen die buiten de beurzen worden verkocht - moeten passen in een classificatie op metaalniveau of een catastrofaal plan zijn (plannen voor kleine groepen moeten ook passen in een van de classificaties op metaalniveau). ).

Omdat alle nieuwe gezondheidsplannen voor individuen / gezinnen ofwel brons, zilver, goud, platina of catastrofaal zijn, is het voor consumenten gemakkelijker om appels met appels te vergelijken dan vóór 2014. Maar de classificaties op metaalniveau worden bepaald op basis van de actuariële waarde (AV) van het plan. En dat is niet een maatregel die de neiging heeft om veel te betekenen voor individuele consumenten. Bronzen plattegronden hebben een AV van 60% (het is eigenlijk een bereik, van 56% tot 65%; er is een -4 / + 5 de minimus-bereik dat van toepassing is op bronzen plattegronden; alle andere metaalniveaus hebben een -4 / + 2 de minimus-bereik ), hebben zilveren plannen een AV van ongeveer 70%, goudplannen hebben een AV van ongeveer 80% en platina-plannen hebben een AV van ongeveer 90%.

Van een zilveren plan kan dus worden verwacht dat het ongeveer 70% van de totale kosten voor gezondheidszorg voor een hele standaardpopulatie betaalt. Maar dat geldt ook voor mensen die heel weinig uitgaven voor gezondheidszorg hebben, evenals mensen die in de loop van het jaar misschien wel een miljoen dollar aan zorg nodig hebben.

De persoon met zeer weinig uitgaven voor gezondheidszorg kan gedurende het jaar de meeste of al haar eigen zorg betalen, afhankelijk van de structuur van haar plan (dwz als ze een eigen risico van $ 3.000 heeft en slechts $ 1.000 aan gezondheidszorg gebruikt waarop het eigen risico van toepassing is, zal zij ' d betaalt de volledige kosten zelf). Aan de andere kant zal een persoon wiens ziektekosten in de loop van het jaar een miljoen dollar bedragen, slechts een fractie van haar eigen kosten betalen, aangezien haar gezondheidsplan 100% van haar kosten zal betalen nadat ze het eigen risico heeft bereikt. haar plan.

Hoewel plannen binnen hetzelfde metaalniveau ongeveer dezelfde AV hebben, kunnen de dekkingsspecificaties aanzienlijk variëren van het ene plan tot het andere. Het is bijvoorbeeld gebruikelijk om zilveren plannen te zien met eigen risico's die variëren van $ 2.000 tot $ 7.000. Sommigen hebben copays voor kantoorbezoeken, anderen niet. Sommige hebben de hoogste out-of-pocket-blootstelling die is toegestaan, terwijl andere lagere out-of-pocket-caps hebben. Kortom, er zijn veel verschillende manieren waarop een plan een AV kan bereiken binnen een van de bereiken die zijn ingesteld voor plannen op metaalniveau.

Dus hoewel consumenten die hun zoektocht tot een enkel metaalniveau beperken, plannen zullen vergelijken die allemaal een vergelijkbare totale waarde bieden, kunnen ze toch merken dat het vergelijkingsproces van de plannen overweldigend kan zijn, vooral in staten waar veel zorgverzekeraars deelnemen aan de uitwisseling.

In staten die ze gebruiken, zijn gestandaardiseerde planontwerpen een poging om het planvergelijkingsproces intuïtiever te maken en om de prevalentie van discriminerende planontwerpen te verminderen.

Staten die gestandaardiseerde plannen hebben

Verschillende staten eisen of moedigen verzekeraars aan om gestandaardiseerde plannen aan te bieden in hun uitwisselingen. HealthCare.gov biedt niet langer een optie om elk soort gestandaardiseerd plan differentieel weer te geven, maar als een staat zijn eigen centrale heeft (dat wil zeggen, het gebruikt geen HealthCare.gov), kan de uitwisseling gestandaardiseerde plannen benadrukken wanneer consumenten op zoek zijn naar dekking .

De planontwerpen variëren van staat tot staat, maar de algemene focus ligt op het identiek houden van eigen risico's, copays, co-assurantie en totale contante kosten voor alle gestandaardiseerde plannen op een bepaald dekkingsniveau. Alle gestandaardiseerde zilverplannen in de beurs van Oregon hebben bijvoorbeeld $ 3.650 individuele eigen risico's in 2021 en $ 40 copays voor eerstelijnsbezoeken (Oregon gebruikt momenteel HealthCare.gov, hoewel de staat een mogelijke overstap overweegt naar zijn eigen uitwisselingsplatform in 2021). de toekomst. Als en wanneer dat gebeurt, zou de uitwisseling van Oregon in staat zijn om de gestandaardiseerde plannen te benadrukken in termen van hoe ze aan consumenten worden gepresenteerd.)

Veel van de gestandaardiseerde planontwerpen dekken ambulante zorg met copays, in plaats van deze toe te passen op het eigen risico. In de meeste staten met gestandaardiseerde planontwerpen kunnen vervoerders ook niet-gestandaardiseerde plannen aanbieden:

• In Californië is de uitwisselingenkel en alleen stelt vervoerders in staat om gestandaardiseerde plannen aan te bieden. Covered California - de staatsbeurs - staat niet toe dat niet-gestandaardiseerde plannen worden verkocht, en was een grote voorstander van de introductie van gestandaardiseerde plannen in staten die Healthcare.gov gebruiken in plaats van hun eigen beurzen te runnen.
• New York vereist dat zorgverzekeraars ten minste één gestandaardiseerd plan op elk metaalniveau aanbieden, hoewel verzekeraars ook maximaal drie niet-gestandaardiseerde plannen mogen aanbieden. Meer dan tweederde van de mensen die zich in 2019 via de New York State of Health inschreven, koos voor gestandaardiseerde plannen.
• Massachusetts introduceerde in 2010 gestandaardiseerde individuele ziektekostenverzekeringsplannen en deze blijven beschikbaar via de staatsbeurs, Massachusetts Health Connector, maar vervoerders die plannen verkopen op de beurs in Massachusetts hebben ook de mogelijkheid om niet-gestandaardiseerde plannen aan te bieden.
• In het District of Columbia introduceerde de centrale - DC Health Link - gestandaardiseerde plannen in 2016, maar vervoerders hebben nogal wat flexibiliteit om ook niet-gestandaardiseerde plannen aan te bieden. De uitwisseling vereist alleen dat een koerier één gestandaardiseerd plan aanbiedt op elk metaalniveau waarvoor de koerier plannen aanbiedt, hoewel twee gestandaardiseerde plannen op bronsniveau moeten worden aangeboden - een die HSA-gekwalificeerd is en een die dat niet is.
• De uitwisseling van Connecticut - Access Health CT - vereist dat vervoerders ten minste één gestandaardiseerd goudplan aanbieden, ten minste één gestandaardiseerd zilverplan (dat het goedkoopste zilverplan moet zijn dat de koerier aanbiedt), en ten minste twee gestandaardiseerde bronzen plannen, waarvan er één moet HSA-compatibel zijn. Vervoerders mogen geen poortwachtersvereisten implementeren voor hun gestandaardiseerde plannen; ingeschreven personen moeten zonder verwijzing van een huisarts naar specialisten kunnen gaan. Gestandaardiseerde plannen moeten een ingebedde pediatrische tandheelkundige dekking omvatten. Zolang vervoerders voldoen aan de gestandaardiseerde planvereisten, kunnen ze ook maximaal twee niet-gestandaardiseerde platina-plannen aanbieden, en maximaal drie niet-gestandaardiseerde plannen voor elk van de brons- en goudcategorieën.
• Oregon had aanvankelijk een volledig door de staat gerunde centrale, maar gebruikt nu Healthcare.gov als inschrijvingsplatform, hoewel ze overwegen om terug te schakelen naar hun eigen inschrijvingsplatform. De staat creëerde gestandaardiseerde plannen in de categorieën brons, zilver en goud, maar verzekeraars die dekking bieden via de beurs, kunnen ook maximaal twee niet-gestandaardiseerde plannen en twee "innovatieve" plannen voor elk dekkingsniveau aanbieden.
• Vermont's staatsbeurs, Vermont Health Connect, heeft gestandaardiseerde plannen in brons, zilver, goud en platina, plus aanvullende gestandaardiseerde plannen op brons- en zilverniveau die HSA-compatibel zijn. De twee vervoerders in de staatsbeurs bieden ook niet -gestandaardiseerde planopties.
• De staatsbeurs van Washington, Washington HealthPlanFinder, debuteerde in 2021 met gestandaardiseerde plannen. Verzekeraars zijn verplicht om ten minste één zilvergestandaardiseerd plan en ten minste één goudgestandaardiseerd plan aan te bieden (en een bronzen gestandaardiseerd plan als ze plannen op het bronzen niveau aanbieden). Maar vervoerders kunnen ook andere planontwerpen aanbieden.

Hoewel sommige critici beweren dat gestandaardiseerde plannen innovatie op de markt voor ziektekostenverzekeringen belemmeren, is het vermeldenswaard dat bijna alle staatsbeurzen die al verplichte gestandaardiseerde plannen hebben, vervoerders ook in staat stellen niet-gestandaardiseerde plannen te verkopen.

Hoe verschillen gestandaardiseerde plannen van elkaar?

Hoewel gestandaardiseerde plannen het vergelijken van appels met appels veel gemakkelijker maken, moet u nog steeds op de details van het plan letten. Plannen kunnen van elkaar verschillen op gebieden die niet specifiek worden behandeld in de richtlijnen voor planstandaardisatie. Netwerken en formularia van aanbieders (gedekte geneesmiddelenlijsten) zullen ook aanzienlijk verschillen van plan tot plan.

Als u zich bijvoorbeeld in een staat bevindt met gestandaardiseerde plannen en u vergelijkt drie gestandaardiseerde zilverplannen die allemaal dezelfde contante kosten hebben voor geneesmiddelen op recept, moet u de formulieren voor elk bedrijf bekijken. om te bepalen of ze betrekking hebben op een specifiek medicijn dat u nodig heeft, en zo ja, welke receptcategorie van toepassing is.