Hoe brede en smalle tachycardie in het veld te behandelen

Tachycardie (snelle hartslag) is een van de meer gecompliceerde ritmestoornissen die moet worden behandeld, omdat het zoveel presentaties heeft en zoveel oorzaken. Dit artikel richt zich op de behandeling van hartgerelateerde onstabiele tachycardie in de noodsituatie door preklinische professionals.

Vaak zijn de behandelingsmogelijkheden in het veld beperkt in vergelijking met de afdeling spoedeisende hulp. Met goede beoordelingsvaardigheden hebben de meeste paramedici echter alles wat ze nodig hebben om patiënten te stabiliseren en ze naar een definitieve behandeling in een ziekenhuis te brengen.

Pulsen of geen pulsen

Dit artikel is specifiek voor tachycardie bij patiënten met een pols. Patiënten zonder voelbare pulsen of zonder tekenen van circulatie (ademhaling, doelbewuste beweging) moeten worden beschouwd als een hartstilstand en moeten worden behandeld, te beginnen met reanimatie.

Hoe snel is te snel?

Tachycardie wordt over het algemeen gedefinieerd als iets sneller dan 100 slagen per minuut (bpm) in rust, maar niet alle tachycardieën zijn klinisch significant. Zonder een ECG-monitor is het een goede vuistregel om bezorgd te zijn als de patiënt een polsslag heeft van meer dan 140 slagen per minuut, of als een radiale puls onregelmatig, zwak of afwezig is.

Er zijn veel oorzaken van een snelle hartslag die niet verband houden met een defect hart. Bij een hartslag tussen 100 en 140 slagen per minuut reageert het hart waarschijnlijk op de juiste manier op een signaal van een ander deel van het lichaam. Sneller dan 140 bpm, is het belangrijk om rekening te houden met hartritmestoornissen. Helaas is dit geen vaste regel.

De klinische significantie van de hartslag verandert afhankelijk van het type tachycardie. De reikwijdte van dit artikel kan geen betrekking hebben op ECG-interpretatie, maar er wordt aangenomen dat de zorgverlener in staat is om ECG-strips te interpreteren. Hieronder zullen we smal-complexe versus breed-complexe tachycardie bespreken, maar weet voorlopig dat een breed-complexe tachycardie zorgelijk wordt zodra deze sneller is dan 140 slagen per minuut. Een smal-complexe tachycardie kan iets sneller zijn, maar beschouw het als zorgwekkend als het meer dan 160 bpm is.

Instabiele of stabiele tachycardie

Het identificeren van klinische stabiliteit hangt af van de oorzaak van de tachycardie. Sommigen zeggen dat hartgerelateerde symptomen (pijn op de borst, kortademigheid, enz.) Significante indicatoren zijn voor onstabiele tachycardie. Dat geldt meer in de ziekenhuisomgeving dan in het veld, vanwege de grotere verscheidenheid aan behandelingsopties.

Richt u buiten een ziekenhuis op het vermogen van het hart om door te gaan met het pompen van bloed met voldoende druk om het naar de hersenen te krijgen. Dat is genoemdhemodynamische stabiliteit​Hemodynamisch onstabiele tachycardie geeft de hartkamers niet genoeg tijd om zich tussen de weeën met bloed te vullen.

Een patiënt zonder duidelijke tekenen van hemodynamische instabiliteit (lage bloeddruk, zwakke of zwakke pols, houdingsveranderingen, enz.) Kan waarschijnlijk veilig naar het ziekenhuis worden vervoerd zonder eerst te proberen de tachycardie te behandelen. Bovendien hebben patiënten zonder tekenen van hemodynamische instabiliteit meer mogelijke behandelingsopties, vooral in het ziekenhuis.

Hemodynamisch onstabiele patiënten met een tachycardie sneller dan 140-160 slagen per minuut kunnen er baat bij hebben als de hartslag weer normaal wordt. Dat zijn de patiënten op wie we ons in dit artikel concentreren.

Smal of breed

Klinisch significante tachycardie valt uiteen in twee basiscategorieën: smal of breed complex. Dit verwijst naar het QRS-complex op de ECG-tracering. Wanneer de QRS smaller is dan 120 milliseconden (drie kleine vakjes op de ECG-strip), geeft dit aan dat de elektrische impuls van het hart afkomstig was uit de boezems en door het atrioventriculaire (AV) knooppunt naar de bundels van HIS en de Purkinje-vezels ging, die zijn gelegen in de ventrikels. Dit is het normale geleidingspad en de enige manier waarop de QRS smal kan zijn, is als de impuls er op de juiste manier doorheen gaat. Omdat de impuls boven de ventrikels moet beginnen bij een smal-complexe tachycardie, wordt deze ook wel supraventriculaire tachycardie (SVT) genoemd.

Een QRS-complex breder dan 120 milliseconden wordt gewoonlijk geassocieerd met ventriculaire tachycardie (VT), wat betekent dat de impuls zijn oorsprong vindt in de ventrikels, onder de atrioventriculaire knoop. Dat is echter niet altijd het geval. Als het smal is, moet het SVT zijn. Als het breed is, kan het VT zijn of kan het zijn dat een impuls die boven de ventrikels komt, niet door het AV-knooppunt wordt geleid. Het is van de koers af en stippelt zijn eigen pad uit, wat het langzamer maakt. Dit wordt vaak een hartblok, een AV-blok of een bundeltakblok genoemd, afhankelijk van waar het blok zich voordoet.

Om echt in te graven en een tachycardie te identificeren, is een diagnostisch ECG met 12 afleidingen vereist. In sommige instellingen buiten het ziekenhuis is geen 12-afleidingen ECG beschikbaar. Een reden om tachycardie niet te behandelen, tenzij deze hemodynamisch onstabiel is, is vanwege de mogelijkheid om een ​​breed-complexe tachycardie te behandelen als ventriculaire tachycardie wanneer dat niet het geval is. Die kans grijpen wanneer de patiënt een aanzienlijk risico op een hartstilstand loopt, is acceptabel. Het agressief behandelen van breed-complexe tachycardie wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is, is het risico niet waard.

Het gebied van het hart waar de impuls vandaan komt, staat bekend als de pacemaker, omdat welk gebied de impuls ook genereert, ook het tempo van de hartslagen bepaalt. De sinusknoop bevindt zich in het linker atrium. Het is de normale pacemaker. De sinusknoop loopt normaal tussen 60 en 100 slagen per minuut. Naarmate we lager op het hart bewegen, worden de inherente snelheden langzamer. Impulsen die hun oorsprong vinden in het AV-knooppunt, lopen ongeveer 40-60 slagen per minuut. In de ventrikels is het 20-40 slagen per minuut. Dat is de reden waarom breed-complexe tachycardie klinisch significant is in een iets langzamer tempo.

Behandeling van breed-complexe tachycardie

Voor de spoedbehandeling van een hemodynamisch onstabiele patiënt in het veld beschouwen professionals alle gevallen van breed-complexe tachycardie als VT. Als een patiënt tekenen van onmiddellijk gevaar vertoont (systolische bloeddruk lager dan 90 mm / Hg, bewustzijnsverlies, verwardheid of alleen een halsslagader kan vinden), is gesynchroniseerde cardioversie geïndiceerd.

Als de patiënt op enig moment het bewustzijn verliest en stopt met ademen, of als het onmogelijk is om een ​​halsslagader te vinden, is defibrillatie (niet-gesynchroniseerde schok) geïndiceerd bij een hoge instelling. Begin na één defibrillatie (of als er geen defibrillator beschikbaar is) met reanimatie, te beginnen met hartmassage.

Behandeling van smal-complexe tachycardie

Smal-complexe tachycardieën zijn gecompliceerder dan breed-complexe aritmieën. In dit geval wordt de regelmaat van de aritmie belangrijk. Voor nauw-complexe aritmieën die hemodynamisch onstabiel zijn (systolische bloeddruk lager dan 90 mm / Hg, bewustzijnsverlies, verwarring of alleen een halsslagader kunnen vinden), is gesynchroniseerde cardioversie geïndiceerd.

Patiënten die geen lage bloeddruk hebben maar andere symptomen hebben (duizeligheid, hartkloppingen), kunnen soms worden behandeld met intraveneuze vloeistoffen of medicijnen, zoals adenosine.

Adenosine moet worden toegediend via een snelle IV-push. De startdosis is 6 mg, maar als dat niet werkt, kan een vervolgdosis van 12 mg worden geprobeerd. Adenosine werkt vergelijkbaar met elektrische cardioversie, wat leidt tot depolarisatie van de hartspier en de sinusknoop kan resetten.

Als adenosine niet werkt, wat zeer waarschijnlijk is als de tachycardie onregelmatig is, kunnen twee andere medicijnklassen worden geprobeerd. Calciumantagonisten vertragen de beweging van calcium door de celmembranen van de hartspier. Het zorgt ervoor dat de hele cyclus vertraagt. Bètablokkers beïnvloeden de manier waarop adrenaline op de hartspier werkt.

Het behandelen van stabiele smal-complexe tachycardie in het veld mag niet worden gedaan zonder een doorlopende opdracht of deskundig advies via online medische controle met een geschikte medisch directeur.