De betaalbare zorgwet, die in 2010 van kracht werd, bracht ingrijpende wijzigingen aan in de voorschriften die van toepassing zijn op de dekking van de ziektekostenverzekering. Een van die wijzigingen was een regel die het percentage premies regelt dat verzekeringsmaatschappijen moeten besteden aan de medische kosten van ingeschreven personen, in tegenstelling tot administratieve kosten.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesVóór de ACA konden verzekeringsmaatschappijen hun eigen richtlijnen opstellen. Commissarissen van de staatsverzekeringen zouden de premierechten die verzekeraars hadden voorgesteld, herzien, en hoewel staten hun eigen minimumnormen konden vaststellen, was het beoordelingsproces niet altijd robuust. En als een verzekeraar bijzonder hoge administratiekosten had, was er niet veel verhaal voor toezichthouders of consumenten.
Maar de ACA legde een medische verliesratio (MLR) -vereiste op, die het maximale percentage premies specificeert dat verzekeraars aan administratieve kosten kunnen besteden. Als verzekeraars die limiet overschrijden, moeten ze kortingen naar hun leden sturen.
In de grote groepsmarkt moeten verzekeraars minimaal 85% van de premies besteden aan medische kosten en kwaliteitsverbetering van de zorg. Op de individuele en kleine groepsmarkt is de drempel 80%. Verzekeraars kunnen dus maximaal 15% of 20% van de claimopbrengsten besteden aan administratieve kosten (afhankelijk van of het plan wordt verkocht op de markt voor grote groepen, of op de markten voor individuele en kleine groepen; merk op dat de vereiste minimale medische verliesratio van 85% geldt ook voor de Medicare Advantage-markt, maar de handhavingsregels zijn anders voor die plannen), en de rest van de premiedollars die de verzekeraar verzamelt, moet worden besteed aan medische claims en dingen die de kwaliteit van de gezondheidszorg van patiënten verbeteren. [In de eerste jaren van de implementatie van MLR kregen sommige staten federale toestemming om minder strenge MLR-eisen vast te stellen, hoewel die allemaal zijn uitgefaseerd. Staten hebben wel de vrijheid om hogere MLR-normen vast te stellen; in Massachusetts, bijvoorbeeld, moeten verzekeraars in de individuele markt en de markt voor kleine groepen MLR's van ten minste 88% hebben en in New York moeten ze MLR's van ten minste 82% hebben]
"Grote groep" verwijst doorgaans naar verzekeringspolissen die worden verkocht aan werkgevers met meer dan 50 werknemers. Maar in Californië, Colorado, New York en Vermont worden grote groepsplannen verkocht aan werkgevers met meer dan 100 werknemers, aangezien de markt voor kleine groepen in die staten werkgevers met maximaal 100 werknemers omvat.
Wat waren de MLR's van verzekeraars vóór de ACA?
De MLR-regels van de ACA werden in 2011 van kracht. Voordien besteedde bijna tweederde van de verzekeraars al het merendeel van de premies van hun leden aan medische claims, maar er was geen mechanisme om de problemen aan te pakken. waren dat niet, tenzij staten tussenbeide kwamen om hun eigen regels op te leggen.
En het verschilde aanzienlijk van de ene markt tot de andere. Volgens een analyse van het Government Accountability Office voldeed 77% van de grote groepsverzekeraars en 70% van de kleine groepsverzekeraars in 2010 al aan de nieuwe MLR-richtlijnen (voordat ze van kracht werden), maar gaf slechts 43% van de individuele marktverzekeraars uit 80% van de premie-inkomsten op medische kosten dat jaar. En volgens CMS-gegevens was meer dan 20% van de mensen met een individuele marktverzekeringsdekking in 2010 gedekt door plannen die ten minste 30% van de premie-inkomsten besteedden aan administratieve uitgaven en in sommige extreme gevallen tot 50%.
Het is belangrijk op te merken dat slechts ongeveer 6% van de Amerikanen dekking heeft op de individuele markt, terwijl 49% dekking heeft op de door de werkgever gesponsorde markt, inclusief grote en kleine werkgevers.
De administratieve kosten zijn altijd lager geweest wanneer de verzekeraar meer levens kan dekken bij elke aankoop van een plan. Daarom zijn de MLR-eisen voor grote collectieve verzekeraars strenger dan voor kleine groeps- en individuele marktverzekeraars.
Hoe worden de MLR-regels gehandhaafd?
De MLR-regels van de ACA zijn van toepassing op alle volledig verzekerde plannen in de individuele, kleine groep en grote groepsmarkt, inclusief grootmoeder- en grootvaderplannen. Maar het is niet van toepassing op zelfverzekerde plannen (hoe groter de werkgever, hoe groter de kans dat ze zichzelf verzekeren, in plaats van dekking voor hun werknemers te kopen; 61% van alle werknemers met door de werkgever gesponsorde dekking wordt gedekt door plannen).
Elk jaar op 31 juli rapporteren verzekeraars aan CMS met hun toepasselijke inkomsten- en uitgavengegevens van het voorgaande jaar. Verzekeraars worden geacht aan de MLR-eisen te hebben voldaan als zij minimaal 85% van de grote groepspremies hebben besteed aan medische zorg en kwaliteitsverbetering en 80% van de kleine groeps- en individuele marktpremies aan medische zorg en kwaliteitsverbeteringen.
Verzekeraars die deze doelstellingen niet halen, moeten de polishouders kortingen geven en hen in feite vergoeden voor wat neerkomt op te hoge premies. De MLR-vereisten zijn in 2011 van kracht geworden en de eerste kortingscontroles zijn in 2012 verzonden. Sinds 2014 zijn de kortingsbedragen gebaseerd op de gemiddelde MLR over drie jaar van een verzekeraar, in plaats van alleen de MLR van het voorgaande jaar.
HHS kan geldboetes opleggen aan verzekeraars die geen MLR-gegevens rapporteren of die niet voldoen aan de kortingsvereisten.
Wie krijgt kortingen?
In 2019 kregen bijna 9 miljoen mensen MLR-kortingen (rechtstreeks van hun verzekeringsmaatschappijen of via hun werkgevers) die in totaal meer dan $ 1,37 miljard bedroegen. Dat is veel geld en veel mensen, maar het is nog steeds minder dan 3% van de Amerikaanse bevolking, dus de meeste mensen krijgen geen MLR-kortingen.
Maar het totale aantal MLR-kortingen dat in 2019 werd verzonden, was het grootste dat het ooit was geweest, en was bijna het dubbele van het totale aantal kortingen dat het jaar ervoor naar consumenten was verzonden. De kortingen voor 2019 waren grotendeels het gevolg van kortingen voor mensen die hun eigen ziektekostenverzekering kochten (een klein deel van de totale Amerikaanse bevolking) nadat de premies voor die markt in 2017 en opnieuw in 2018 aanzienlijk waren gestegen. Maar zelfs met de grote tariefstijgingen en Door de grote totale MLR-kortingen voor de individuele markt, werden er in 2019 kortingen gestuurd naar slechts ongeveer 3,7 miljoen individuele marktdeelnemers, wat minder was dan een kwart van het totale aantal mensen dat vanaf 2018 deelnam aan individuele marktplannen.
Natuurlijk zijn de MLR-regels van de ACA alleen van toepassing op volledig verzekerde door de werkgever gesponsorde plannen en individuele marktplannen. Ze zijn niet van toepassing op zelfverzekerde groepsplannen of op Medicare en Medicaid, die een groot deel van de bevolking dekken (maar er zijn aparte MLR-regels voor Medicare Advantage- en Deel D-plannen en voor Medicaid managed care-plannen).
Maar zelfs van gezondheidsplannen die onderworpen zijn aan de MLR-regels van de ACA, zijn de meeste in overeenstemming en hoeven ze geen kortingscontroles te sturen. En de naleving is in de loop van de tijd verbeterd. 95% van de mensen met individuele gezondheidsdekking op de markt viel in 2016 onder plannen die voldeden aan de MLR-vereisten (in tegenstelling tot slechts 62% van de leden in 2011). Op de markt voor grote groepen zat 96% van de ingeschrevenen in plannen die voldeden aan de MLR-regels in 2016, en in de markt voor kleine groepen viel 90% van de ingeschrevenen tegen 2016 onder MLR-compatibele plannen.
MLR-kortingen zijn gebaseerd op het volledige bedrijfsonderdeel van een verzekeraar in elk marktsegment (grote groep en individuele / kleine groep). Het maakt dus niet uit in welk percentageuwpremies werden besteed aanuwmedische kosten, of welk percentage van de totale premies van uw werkgeversgroep is besteed aan de totale medische kosten van de groep.Waar het om gaat is het totaal wanneer alle premies van de verzekeraar worden gecombineerd en vergeleken met het totale bedrag dat de verzekeraar heeft uitgegeven aan medische kosten en kwaliteitsverbeteringen.
Het is duidelijk dat het niet zou werken om MLR op een meer individueel niveau te bekijken, aangezien iemand die het hele jaar gezond blijft misschien maar een paar honderd dollar aan claims heeft, tegenover een paar duizend dollar aan premies, terwijl iemand die erg ziek is zou miljoenen dollars aan claims kunnen hebben, tegenover dezelfde paar duizend dollar aan premies. Het hele punt van verzekeren is om ieders risico te bundelen over een grote populatie van verzekeraars, dus zo werken de MLR-regels ook.
In de individuele markt sturen verzekeraars die niet voldoen aan de MLR-vereisten eenvoudigweg kortingscheques rechtstreeks naar elke polishouder, of crediteren de kortingen zodat ze toekomstige premies compenseren. Maar in de door de werkgever gesponsorde markt (grote groep en kleine groep) stuurt de verzekeraar de kortingscheque naar de werkgever. Van daaruit kan de werkgever contant geld verdelen aan ingeschreven personen, of de korting gebruiken om toekomstige premies te verlagen of voordelen voor werknemers te verbeteren.
MLR-kortingen worden over het algemeen niet belast, maar er zijn enkele situaties waarin ze dat wel zijn (inclusief situaties waarin zelfstandigen hun premies aftrekken op hun belastingaangifte). De IRS legt hier de belastbaarheid van MLR-kortingen uit, met verschillende voorbeeldscenario's.
Hoeveel zijn de kortingen?
Nadat ze in 2012 begonnen waren met meer dan een miljard dollar (op basis van de gegevens van verzekeraars over 2011), waren de totale kortingen de komende jaren veel lager, omdat verzekeraars hun premies beter konden afstemmen. Maar de kortingen die in 2018 werden verzonden, waren groter dan in enig ander jaar sinds 2011, en de kortingen die in 2019 werden verzonden, waren groter dan ooit, in totaal meer dan $ 1,37 miljard.
Elk jaar publiceert CMS gegevens met de totale kortingen en de gemiddelde kortingen voor huishoudens in elke staat die kortingen hebben ontvangen. In de eerste acht jaar leverden MLR-kortingen meer dan $ 5 miljard op aan consumenten:
- $ 1,1 miljard voor 2011 (kortingen verzonden in 2012)
- $ 519 miljoen in 2012 (kortingen verzonden in 2013)
- $ 333 miljoen in 2013 (kortingen verzonden in 2014)
- $ 469 miljoen in 2014 (kortingen verzonden in 2015)
- $ 397 miljoen in 2015 (kortingen verzonden in 2016)
- $ 447 miljoen in 2016 (kortingen verzonden in 2017)
- $ 707 miljoen in 2017 (kortingen verzonden in 2018)
- $ 1,37 miljard in 2018 (kortingen verzonden in 2019)
- De kortingen zullen in 2019 naar verwachting groter zijn dan ooit.
In 2019 ontving de gemiddelde persoon die een MLR-korting ontving $ 154, maar deze varieerde aanzienlijk van de ene staat tot de andere en van de ene markt tot de andere. Mensen in Kansas die in 2019 kortingen kregen, ontvingen elk gemiddeld meer dan $ 1.000, terwijl mensen in zeven staten helemaal geen kortingen kregen, omdat alle verzekeraars in die staten voldeden aan de MLR-vereisten.
Verzekeraars besteden verschillende maanden per jaar aan het bepalen van wat hun premies voor het komende jaar zouden moeten zijn, en die voorgestelde tarieven worden dubbel gecontroleerd door staats- en federale actuarissen. Maar gezondheidsclaims kunnen van jaar tot jaar aanzienlijk fluctueren, en de projecties die verzekeraars gebruiken, zijn uiteindelijk niet altijd nauwkeurig. De MLR-kortingen dienen dus als een achtervang, voor het geval de verzekeraars uiteindelijk 80% (of 85% in de grote groepsmarkt) van de premies niet hoeven te besteden aan medische kosten en kwaliteitsverbeteringen.
In 2017, toen verzekeraars tarieven voor de individuele markt voor 2018 vaststelden, bestond er bijvoorbeeld aanzienlijke onzekerheid over de vraag of de regering-Trump federale financiering zou blijven verstrekken voor verlagingen van kostendeling (CSR). Uiteindelijk heeft de administratie die financiering stopgezet, maar die beslissing kwam slechts een paar weken voordat de open inschrijving begon, en de tarieven in de meeste staten waren al vastgesteld. Verzekeraars probeerden in veel gevallen hun tarieven aan te passen in de dagen voorafgaand aan de open inschrijving, maar veel staten hadden verzekeraars al geadviseerd om hun tarieven te baseren op de aanname dat MVO-financiering zou worden beëindigd, met lagere back-uptarieven die zouden worden geïmplementeerd als dat niet zou gebeuren. 't is uiteindelijk niet het geval.
Maar in Louisiana merkten toezichthouders in september 2017 (een maand voordat CSR-financiering door de federale overheid werd geëlimineerd) op dat verzekeraars in de staat tarieven hadden ingediend op basis van de veronderstelling dat de CSR-financiering zou eindigen, en dat er geen back-upplan was om aan te passen die tarieven als de federale overheid beslist om MVO-financiering aan verzekeraars te blijven verstrekken. In plaats daarvan verduidelijkte de staat dat de MLR-regels zouden worden gebruikt om het later op te lossen, waarbij ingeschrevenen vanaf 2019 kortingen zouden krijgen als ze uiteindelijk dubbele financiering voor CSR zouden krijgen (via hogere premies en directe federale financiering).
Dat is uiteindelijk niet gebeurd, aangezien de financiering van MVO inderdaad is geschrapt. Maar Louisiana's benadering van de situatie is een voorbeeld van hoe de MLR-regels kunnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat consumenten uiteindelijk worden beschermd in situaties waarin het onzeker is hoe claims zullen worden vergeleken met premie-inkomsten.
CMS staat verzekeraars toe om vroeg in 2020 MLR-kortingen te sturen
De federale overheid heeft tal van maatregelen genomen om de impact van de COVID-19-pandemie op de ziektekostenverzekering en de toegang tot gezondheidszorg aan te pakken. Onder hen zijn richtlijnen uitgegeven door de Centers for Medicare en Medicaid Services in juni 2020, die verduidelijken dat verzekeraars de flexibiliteit hebben om MLR-kortingsbedragen in te schatten en deze eerder dan normaal in 2020 naar consumenten te sturen.
Volgens de reguliere regels worden MLR-kortingen ofwel in één keer uitgekeerd tegen eind september, ofwel gecrediteerd voor toekomstige premies die na eind september verschuldigd zijn. Maar in 2020 kunnen verzekeraars ervoor kiezen om in plaats daarvan in te schatten hoeveel ze verschuldigd zullen zijn en een deel of al dat geld vóór september naar de leden te sturen, of het bij te schrijven als premies om de bedragen die polishouders moeten betalen voor hun dekking te verminderen. Verzekeraars en de federale overheid zullen de exacte bedragen van de MLR-kortingen later dit jaar nog volledig met elkaar in overeenstemming brengen, maar deze flexibiliteit is bedoeld om mensen zo snel mogelijk geld of premiekredieten te geven, in een poging om mensen te helpen hun dekking te behouden. van kracht tijdens de pandemie.
Het is opmerkelijk dat de MLR-kortingen naar verwachting bijzonder groot zullen zijn in 2020. Dit zou vroege betalingen bijzonder nuttig kunnen maken voor mensen die ze ontvangen.
Hoe zouden de hervormingsvoorstellen van de democraten de MLR-regels veranderen?
In maart 2018 introduceerde senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) de Consumer Health Insurance Protection Act, gericht op het stabiliseren en beschermen van de ziektekostenverzekering voor consumenten. In het eerste deel van de wetgeving werd opgeroepen om de MLR-eisen voor de individuele en kleine groepsmarkt te verhogen tot 85%, zodat ze in lijn zijn met de huidige eisen voor grote groepen.
Deze wetgeving werd mede gesponsord door verschillende prominente senaatsdemocraten, waaronder Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californië), Tammy Baldwin (Wisconsin) en Kirsten Gillibrand (New York), van wie sommigen zich bij Warren bij deelname aan de presidentiële race van 2020. Maar Warren's Consumer Health Insurance Protection Act kreeg in 2018 geen grip in de Senaat.
De wetgeving dient als een routekaart voor wat sommige vooruitstrevende wetgevers zouden willen zien, dus het is mogelijk dat we in de komende jaren strengere beperkingen voor verzekeraars zullen zien. Maar er zijn ook democraten die voorstander zijn van een streven naar een systeem met één betaler dat particuliere verzekeraars helemaal zou elimineren, waardoor ook de behoefte aan MLR-vereisten zou verdwijnen.
Voor alle duidelijkheid: veel verzekeraars, vooral in de individuele markt, hebben de afgelopen jaren MLR's van ruim boven de 80% behaald. Sommige bedragen meer dan 100%, wat duidelijk onhoudbaar is en een deel van de reden is dat de premies op de individuele markt in 2017 en 2018 sterk zijn gestegen - verzekeraars kunnen uiteraard niet meer uitgeven aan claims dan ze aan premies innen.
Maar voor sommige verzekeraars zou een overschakeling naar een hogere MLR-eis in de individuele en kleine groepsmarkten hen dwingen efficiënter te worden. Aan de andere kant van de medaille beweren mensen echter dat de MLR-regels verzekeraars niet stimuleren om druk uit te oefenen op medische zorgverleners (ziekenhuizen, artsen, geneesmiddelenfabrikanten, enz.) Om de totale kosten te verlagen, aangezien premies eenvoudigweg kunnen worden verhoogd om te behouden met stijgende kosten voor gezondheidszorg. Verzekeraars hoeven alleen maar het grootste deel van die premies te besteden aan medische kosten, maar voor consumenten kunnen de premies blijven stijgen op niveaus die niet houdbaar zijn zonder premiesubsidie.
.jpg)
