Wat is upcodering bij medische facturering?

Upcoding is frauduleuze medische facturering waarbij een factuur die voor een gezondheidsdienst wordt verzonden, duurder is dan hij had moeten zijn op basis van de geleverde dienst. Een geupcodeerde rekening kan naar elke betaler worden gestuurd - of het nu gaat om een ​​particuliere ziektekostenverzekeraar, Medicaid, Medicare of de patiënt.

Hoewel het op geen enkele manier de norm is, kan upcoding optreden wanneer u diagnostische diensten of medische procedures ontvangt of uw zorgverlener bezoekt. Het gevolg van upcoding is dat de zorgkosten voor iedereen hoger worden, omdat de overheid en particuliere betalers de zorgkosten over iedereen verdelen.

Factuurcodes

Elke diagnostische test, kantoorbezoek of medische procedure die door een arts of andere zorgverlener wordt uitgevoerd, heeft een overeenkomstige CPT-code (Current Procedural Terminology) die is ingesteld door de American Medical Association (AMA).

Wanneer uw ziekenhuis een factuur naar uw betaler stuurt, komt die CPT-code overeen met de procedure en hebben verschillende procedures en diensten hogere of lagere kosten. Hoewel de code niet direct naar de betaling vertaalt, moet de ziekenhuisbetaling correct zijn zolang de factuur de juiste code bevat.

Hoe upcoding gebeurt

Wanneer een ziekenhuis upcodes maakt, betekent dit dat de facturen een code toewijzen voor een duurdere dienst of procedure dan degene die werd uitgevoerd.

Een eenvoudige röntgenfoto kan bijvoorbeeld worden gefactureerd als een complexere röntgenfoto, inclusief meer weergaven dan de werkelijk gemaakte foto's. Sedatie kan worden gefactureerd als meer complexe anesthesie, of een procedure die is uitgevoerd door een assistent of verpleegkundige kan worden gefactureerd alsof het door de arts is gedaan.

Waarom upcoding gebeurt

Upcoding is illegaal, maar er zijn ziekenhuizen en zorgverleners die erop zijn betrapt. Beheerders die gezondheidszorgsystemen beheren, kunnen er professioneel van profiteren als hun winsten indrukwekkend zijn, en upcoding is een manier om dat mogelijk te maken door het systeem te bedriegen.

Sommige medische praktijken upcoderen frauduleus, wat honderdduizenden of zelfs miljoenen dollars oplevert.Soms zijn artsen, verpleegkundigen en geavanceerde praktijkaanbieders zich er niet van bewust dat hun eigen diensten worden bijgewerkt als kwaadwillende werkgevers geheimzinnig zijn over facturering.

Upcoding kost consumenten geld

Het meest substantiële effect van upcoding zijn de hogere kosten voor zorgverzekeraars - die zij doorberekenen aan de consumenten.

Wanneer overheidsbetalers uiteindelijk buitensporige dollars betalen voor gezondheidszorg, komt dit tot uiting in belastingen en in overheidsbudgetten. Wanneer zorgverzekeraars teveel betalen, verhogen ze de kosten van zorgpremies voor consumenten om het geldverlies te compenseren.

Wat te doen als u een upcodering vermoedt

Als u zich zorgen maakt dat het ziekenhuis waar u uw medische zorg ontvangt, zich schuldig maakt aan upcodering, zijn er enkele stappen die u kunt nemen om ervoor te zorgen dat uw betaler niet op frauduleuze wijze is gefactureerd. U kunt beginnen met het controleren van uw Estimate of Benefits (EOB) om te zien voor welke services uw zorgverzekeraar wordt gefactureerd en of deze overeenkomen met de services waarvan u zich herinnert dat u deze hebt ontvangen.

Als u denkt dat er een probleem is met uw factuur, kunt u actie ondernemen:

• Neem eerst contact op met uw provider en vraag ernaar. Ze kunnen u ofwel uitleggen waarom het juist is, of aanbieden om het te corrigeren, of ze kunnen net zo gestoord zijn door de discrepantie als u.
• Houd er rekening mee dat uw arts niet verantwoordelijk is voor het factureren van diensten waarnaar u werd verwezen. Als een laboratorium of diagnostische instelling u heeft gefactureerd voor diensten die niet dezelfde waren als de diensten die u ontving, moet u uw arts hiervan op de hoogte stellen, aangezien hij of zij kan stoppen met verwijzen naar die faciliteit.
• Overweeg om een ​​diagnostische instelling of laboratorium te bellen waar u uw tests heeft laten uitvoeren om te zien of er een redelijke verklaring is voor uw factuur.
• Als uw EOB erg scheef lijkt en u denkt dat er fraude in het spel is, breng uw zorgverzekeraar dan op de hoogte van uw bezorgdheid.

• Als uw betaler een particuliere verzekeraar is, bel dan hun klantenservice en vraag aan wie u upcoding-fraude moet melden.
• Als u Medicaid ontvangt, moet u contact opnemen met het Medicaid-kantoor van uw staat om te zien hoe zij upcoding of andere gerapporteerde fraude willen.
• Als uw betaler Medicare is, vindt u de stappen voor het melden van fraude, inclusief upcoding, op de Medicare-website.

Een woord van Verywell

Helaas zijn ziekenhuizen, zorgverleners en diagnostische instellingen ingehaald door codering. Dit kan resulteren in het ontslaan van beheerders of zelfs gevangenisstraf. Vaak kunnen degenen die het meest bedreven zijn in dit soort illegale activiteiten zich echter verschuilen achter systeemstoringen of bureaucratie om te voorkomen dat ze de schuld krijgen van de problemen.