Eric Audras ONOKY / Getty Images
Ongunstige selectie in de ziektekostenverzekering vindt plaats wanneer zieke mensen, of degenen die een hoger risico voor de verzekeraar vormen, een ziektekostenverzekering kopen terwijl gezondere mensen deze niet kopen. Ongewenste selectie kan ook optreden als zieke mensen meer ziektekostenverzekering of robuustere gezondheidsplannen kopen, terwijl gezondere mensen minder dekking kopen.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesDoor verkeerde selectie loopt de verzekeraar een hoger risico om geld te verliezen door claims dan hij had voorspeld. Dat zou resulteren in hogere premies, wat op zijn beurt zou resulteren in een ongunstiger selectie, aangezien gezondere mensen ervoor kiezen om geen steeds duurdere dekking te kopen. Als de negatieve selectie ongecontroleerd zou doorgaan, zou de resulterende "doodsspiraal" ertoe leiden dat zorgverzekeraars onrendabel worden en uiteindelijk failliet gaan.
Hoe ongewenste selectie werkt
Hier is een sterk vereenvoudigd voorbeeld. Stel dat een zorgverzekeraar een lidmaatschap voor een gezondheidsplan verkocht voor $ 500 per maand. Gezonde 20-jarige mannen kijken misschien naar die maandelijkse premie en denken: "Heck, als ik onverzekerd blijf, ga ik waarschijnlijk niet het hele jaar $ 500 uitgeven aan gezondheidszorg. Ik ga mijn geld niet verspillen aan $ 500 maandelijkse premies als de kans dat ik een operatie of een dure medische procedure nodig heb zo klein is. "
Ondertussen zal een 64-jarige persoon met diabetes en hartaandoeningen waarschijnlijk naar de maandelijkse premie van $ 500 kijken en denken: "Wauw, voor slechts $ 500 per maand zal deze zorgverzekeraar het grootste deel van mijn zorgrekeningen betalen voor de jaar! Ook na het betalen van het eigen risico is deze verzekering nog veel. Ik koop het! "
Deze ongunstige selectie leidt ertoe dat het lidmaatschap van het gezondheidsplan voornamelijk bestaat uit mensen met gezondheidsproblemen die dachten dat ze waarschijnlijk meer dan $ 500 per maand zouden uitgeven als ze hun eigen rekeningen voor gezondheidszorg moesten betalen. Omdat het gezondheidsplan slechts $ 500 per maand per lid opneemt, maar meer dan $ 500 per maand per lid aan claims uitbetaalt, verliest het gezondheidsplan geld. Als de zorgverzekeraar niets doet om deze ongunstige selectie te voorkomen, zal ze uiteindelijk zoveel geld verliezen dat ze geen claims meer kan betalen.
Het vermogen van de ACA Limited-verzekeraar om ongewenste selectie te voorkomen
Er zijn verschillende manieren waarop zorgverzekeraars ongunstige selectie kunnen vermijden of ontmoedigen. Regels van de overheid voorkomen echter dat zorgverzekeraars sommige van deze methoden toepassen en beperken het gebruik van andere methoden.
In een ongereguleerde zorgverzekeringsmarkt, zouden zorgverzekeraars medische acceptatie gebruiken om te proberen ongunstige selectie te voorkomen. Tijdens het acceptatieproces onderzoekt de onderschrijver de medische geschiedenis, demografische gegevens, eerdere claims en levensstijlkeuzes van de aanvrager. Het probeert het risico te bepalen dat de verzekeraar loopt bij het verzekeren van de persoon die een zorgverzekering aanvraagt.
De verzekeraar zou dan kunnen besluiten om de ziektekostenverzekering niet te verkopen aan iemand die een te groot risico vormt, of om een risicovoller persoon hogere premies in rekening te brengen dan hij iemand in rekening brengt die waarschijnlijk minder claims heeft. Bovendien kan een ziektekostenverzekeraar zijn risico beperken door een jaarlijkse of levenslange limiet te stellen aan de hoeveelheid dekking die hij iemand biedt, door reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten van dekking, of door bepaalde soorten dure gezondheidszorgproducten of -diensten uit te sluiten van dekking.
In de Verenigde Staten mogen de meeste zorgverzekeraars de meeste van deze technieken niet meer gebruiken, hoewel ze vóór 2014 op grote schaal werden gebruikt in de individuele (niet-groeps) markt. The Affordable Care Act:
- verbiedt zorgverzekeraars om te weigeren een ziektekostenverzekering te verkopen aan mensen met reeds bestaande aandoeningen.
- verbiedt verzekeraars mensen met reeds bestaande aandoeningen meer in rekening te brengen dan gezonde mensen.
- vereist individuele en kleine groepsgezondheidsplannen om een uniforme reeks essentiële gezondheidsvoordelen te dekken; gezondheidsplannen kunnen bepaalde dure gezondheidszorgdiensten of -producten niet uitsluiten van dekking.
- verbiedt gezondheidsplannen om jaarlijkse of levenslange dollarplafonds op te leggen aan diensten die als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd (gezondheidsplannen voor grote groepen zijn niet vereist om essentiële gezondheidsvoordelen te dekken - hoewel de meeste dat wel doen - maar als ze dat wel doen, kunnen ze geen levenslange of jaarlijkse de bedragen die ze voor die diensten betalen).
- in wezen geëlimineerd medische acceptatie voor grote medische uitgebreide ziektekostenverzekering (acceptatie is nog steeds toegestaan voor dekking die niet wordt gereguleerd door de ACA, inclusief zaken als kortlopende ziektekostenverzekering, beperkte uitkeringspolissen en Medigap-plannen die zijn gekocht na de eerste inschrijvingsperiode van de ingeschrevene ). Voor ACA-compatibele plannen die worden verkocht op de individuele en kleine groepsmarkten, is tabaksgebruik de enige gezondheids- / leefstijlgerelateerde factor die verzekeraars kunnen gebruiken om een aanvrager een hogere premie dan de standaardpremie in rekening te brengen, hoewel staten de optie kunnen wijzigen of elimineren. voor verzekeraars om een tabakstoeslag op te leggen.
Maar de ACA is ook ontworpen om verzekeraars te helpen ongewenste selectie te voorkomen
Hoewel de Affordable Care Act veel van de instrumenten die zorgverzekeraars gebruikten om ongunstige selectie op de individuele markt (en tot op zekere hoogte in de markt voor kleine groepen) te voorkomen, heeft geëlimineerd of beperkt, heeft zij andere middelen ontwikkeld om ongecontroleerde ongunstige selectie te helpen voorkomen.
Een vereiste om dekking te behouden
Van 2014 tot en met 2018 eiste de ACA dat alle legale inwoners van de VS een ziektekostenverzekering hadden of een belastingboete moesten betalen. Dit moedigde jongere, gezondere mensen aan die anders in de verleiding zouden zijn gekomen om geld te besparen door zonder ziektekostenverzekering deel te nemen aan een gezondheidsplan. Als ze zich niet inschreven, kregen ze te maken met een forse belastingboete.
De boete werd echter na eind 2018 afgeschaft als gevolg van de Tax Cuts and Jobs Act, die eind 2017 van kracht werd. Het Congressional Budget Office schatte dat de afschaffing van de individuele mandaatboete zou resulteren in individuele marktpremies die 10 procent hoger zijn (elk jaar) dan ze zouden zijn geweest als de boete was doorgegaan. De hogere premies (in vergelijking met wat ze anders zouden zijn geweest) is een direct gevolg van een ongunstige selectie, aangezien het waarschijnlijk is dat alleen gezonde mensen om hun dekking te laten vallen zonder de dreiging van een boete, waardoor een ziekere groep mensen in de verzekeringspool achterblijft.
Het is opmerkelijk dat het aantal mensen met een individuele marktdekking dat via de ziektekostenbeurzen wordt gekocht, zeer stabiel is gebleven, zelfs nadat de individuele mandaatboete was afgeschaft (de meesten ontvangen premiebelastingverminderingen, ook wel premiesubsidies genoemd, die een cruciaal selectie en worden behandeld in de volgende sectie). Maar het aantal mensen dat de volle prijs betaalt voor individuele marktdekking is de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald.
In DC en vier staten (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island en Californië) zijn inwoners nog steeds verplicht om de ziektekostenverzekering te behouden of een boete te betalen op hun belastingaangifte. Deze staten hebben op eigen kracht deze stap genomen om ongunstige selectie op hun verzekeringsmarkten te voorkomen. [In Massachusetts dateert de vereiste om gezondheidsdekking te hebben ouder dan de ACA; het werd algemeen beschouwd als een model voor het individuele mandaat van de ACA. DC en de andere staten hebben hun eigen individuele mandaat opgelegd nadat de federale overheid de federale boete voor het ontbreken van een minimale essentiële dekking had afgeschaft.]
Premiesubsidies
De ACA biedt subsidies, in de vorm van premiebelastingkredieten, om mensen met een gemiddeld inkomen te helpen bij het kopen van een ziektekostenverzekering op de ziektekostenbeurzen. Directe financiële hulp om de dekking van de gezondheidszorg betaalbaar te maken, leidt ertoe dat gezonde mensen meer geneigd zijn zich in te schrijven voor een gezondheidsplan. Deze factor is de belangrijkste reden waarom de ACA-conforme individuele markten geen doodsspiraal hebben doorgemaakt, ondanks aanzienlijke tariefstijgingen in 2017 en 2018 (de tarieven waren in 2019 grotendeels gestabiliseerd in de meeste staten, nauwelijks bewogen voor 2020, en bleef vrij stabiel voor 2021). De premiesubsidies groeien mee met de premies, wat betekent dat de dekking betaalbaar blijft voor mensen die in aanmerking komen voor subsidie, ongeacht hoe hoog de winkelprijzen zijn.
Helaas is er momenteel geen mechanisme om de dekking betaalbaar te houden voor mensen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies; gezonde mensen in die populatie zullen eerder geneigd zijn hun dekking te laten vallen naarmate de premies stijgen, en hoewel de gesubsidieerde inschrijving redelijk op peil is gebleven, is de inschrijving onder mensen die de volle prijs moeten betalen de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald.
Beperkte inschrijving Windows
De ACA legt ook beperkingen op aan wanneer mensen zich mogen inschrijven voor een individueel marktgezondheidsplan, zodat mensen niet kunnen wachten met het kopen van een ziektekostenverzekering totdat ze ziek zijn en weten dat ze kosten voor gezondheidszorg zullen maken. Mensen mogen zich alleen aanmelden voor een ziektekostenverzekering tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode van elk najaar, of tijdens een in de tijd beperkte speciale inschrijvingsperiode die wordt veroorzaakt door bepaalde levensgebeurtenissen zoals het verliezen van een ziektekostenverzekering op basis van een baan, trouwen of verhuizen naar een nieuw gebied (en daaropvolgende regels hebben de regels met betrekking tot deze speciale inschrijvingsperioden aangescherpt, waarbij bewijs van het kwalificerende evenement vereist is en in veel gevallen vereist dat de persoon al een soort van dekking had voorafgaand aan het kwalificerende evenement).
Deze beperkte inschrijvingsperiodes waren al van toepassing op door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekeringen en Medicare, maar vóór 2014 waren individuele marktplannen het hele jaar door beschikbaar - zij het met medische acceptatie in bijna elke staat.
In de meeste gevallen heeft de dekking niet onmiddellijk effect
Federale regelgeving staat een korte wachttijd toe tussen het moment dat iemand zich inschrijft voor een ziektekostenverzekering en de tijd dat de dekking begint. De dekking gaat in op 1 januari als een persoon zich inschrijft tijdens de inschrijvingsperiode voor open vallen (die loopt van 1 november tot 15 december in de meeste staten). Voor degenen die zich inschrijven tijdens een speciale inschrijvingsperiode, is de dekking van kracht ofwel de eerste van de volgende maand of de eerste van de tweede volgende maand, afhankelijk van de omstandigheden (in het geval van een nieuwe baby of een adoptiekind, wordt de dekking met terugwerkende kracht geboorte- of adoptiedatum; alle andere inschrijvingen hebben een mogelijke ingangsdatum).
Tabakstoeslag
Hoewel de ACA bijna alle medische verzekeringen op de individuele markt heeft geëlimineerd, stelt het zorgverzekeraars in de individuele en kleine groepsmarkt in staat om rokers tot 50% hogere premies in rekening te brengen dan niet-rokers. Sommige staten hebben deze bepaling echter beperkt of geschrapt.
3: 1 beoordelingsverhouding voor oudere aanvragers
Hoewel premies in de individuele markt en de markt voor kleine groepen niet kunnen variëren op basis van gezondheidstoestand of geslacht, staat de ACA toe dat zorgverzekeraars ouderen tot drie keer meer in rekening brengen dan jongeren. Ouderen hebben doorgaans meer medische kosten dan jongeren en vormen dus een groter risico voor de verzekeraar.
Er zijn echter een paar staten die verzekeraars niet toestaan om oudere mensen drie keer zoveel in rekening te brengen als jongere mensen.
Actuariële waardeverschillen
De ACA heeft uniforme dekkingsniveaus vastgesteld op basis van actuariële waarde, waardoor verzekeraars meer kunnen rekenen voor zorgplannen met een hogere actuariële waarde. In bijna alle gevallen kosten goudplannen meer dan bronzen plannen, dus consumenten die de robuustere dekking van een goudplan willen, moeten meer betalen om het te krijgen (merk op dat er een aantal eigenaardigheden op de individuele markt zijn als gevolg van de Trump besluit van de regering om te stoppen met het vergoeden van verzekeraars voor verlagingen van de kostendeling; in veel staten kunnen zilveren plannen als gevolg daarvan duurder zijn dan sommige gouden plannen).
