Ik hoorde onlangs een tirade van een gefrustreerde nieuweling in de ziektekostenverzekering. Hij zei dat hij dit jaar al meer had betaald dan het aftrekbare bedrag van zijn jaarlijkse ziektekostenverzekering aan maandelijkse premies, maar zijn ziektekostenverzekering betaalde nog steeds niet voor de doktersbezoeken. Toen hij zijn gezondheidsplan belde om erachter te komen waarom ze niet betaalden, kreeg hij te horen dat hij zijn eigen risico nog niet had bereikt.
Hij vond dat de premiebetalingen die hij elke maand deed, moesten worden bijgeschreven op zijn jaarlijkse eigen risico. Helaas werkt een ziektekostenverzekering niet op die manier; premies tellen niet mee voor uw eigen risico.
Ivary / Getty-afbeeldingenAls premies niet meetellen voor uw eigen risico, waar dienen ze dan voor?
De premies voor de ziektekostenverzekering zijn de kosten van de zorgverzekering. Het is wat u aan de zorgverzekeraar betaalt in ruil voor de instemming van de verzekeraar om die maand een deel van het financiële risico van uw zorgkosten te dragen.
Maar zelfs als u de premies voor uw ziektekostenverzekering betaalt, betaalt uw ziektekostenverzekering niet 100% van de kosten van uw zorg. U deelt de kosten van uw zorguitgaven met uw verzekeraar wanneer u eigen risico, eigen bijdragen en co-assurantie betaalt, samen bekend als kosten voor het delen van kosten. Uw ziektekostenverzekeraar betaalt de rest van uw zorgkosten, zolang u de managed care-regels van het gezondheidsplan heeft gevolgd (dwz voorafgaande toestemming, gebruik van in-netwerk medische zorgverleners, enz.).
Door kostendeling kunnen zorgverzekeraars ziektekostenverzekeringen verkopen met meer betaalbare premies omdat:
- Als je wat "skin in the game" hebt, voorkom je dat je zorg krijgt die je niet echt nodig hebt. U gaat bijvoorbeeld niet voor alles naar de dokter als u elke keer dat u naar de dokter gaat een eigen bijdrage van $ 50 moet betalen. In plaats daarvan ga je alleen als het echt nodig is.
- Het financiële risico waarmee de verzekeraar wordt geconfronteerd, wordt verlaagd door het bedrag van de kostendeling dat u moet betalen. Elke dollar die u betaalt voor uw eigen risico, eigen bijdragen en co-assurantie wanneer u gezondheidszorg ontvangt, is één dollar minder die uw zorgverzekeraar moet betalen.
Zonder kostendeling zoals eigen risico, zouden de premies voor ziektekostenverzekeringen zelfs hoger zijn dan nu.
Wat is uw financiële risico? Wat ben je verschuldigd?
Als u verzekerd bent, geeft de beschrijving van kostendeling in het Overzicht van vergoedingen en dekkingen van uw ziektekostenverzekering aan hoeveel van uw medische kostenje betaalten hoe veeluw zorgverzekeraar betaaltHet moet duidelijk aangeven hoeveel uw eigen risico is, hoeveel uw copays zijn en hoeveel uw co-assurantie is (co-assurantie wordt vermeld als een percentage van de claims, dus het bedrag in dollars zal variëren afhankelijk van hoe groot de claim is).
Bovendien moet de out-of-pocket-limiet van uw gezondheidsplan duidelijk worden vermeld in uw polis of Samenvatting van voordelen en dekking. In 2020 mag de out-of-pocket-limiet niet hoger zijn dan $ 8.150 voor een alleenstaande of $ 16.300 voor een gezin, tenzij je een gezondheidsplan met grootmoeder of grootvader hebt (merk op dat de federale limiet alleen van toepassing is op in-netwerkbehandeling voor essentiële gezondheidsvoordelen). Deze bovengrenzen voor contante kosten stijgen over het algemeen van jaar tot jaar; voor 2021 zijn de maximaal toegestane eigen limieten $ 8.550 voor een individu en $ 17.100 voor een gezin. Veel abonnementen zijn beschikbaar met eigen limieten onder deze maximale maxima, maar ze kunnen de federale limieten niet overschrijden.
De out-of-pocket-limiet beschermt u tegen onbeperkte financiële verliezen in geval van echt hoge zorgkosten. Nadat u voldoende eigen risico, copays en co-assurantie hebt betaald om uw eigen maximum voor het jaar te hebben bereikt, begint uw gezondheidsplan 100% van de kosten van uw in-netwerk, medisch noodzakelijke zorg voor de rest te dekken van het jaar. U hoeft dat jaar geen kostendeling meer te betalen.U moet wel uw maandpremie betalen, anders komt uw zorgverzekering te vervallen.
Dus, wat is het minste dat u zou kunnen verschuldigd zijn, en wat is het meeste dat u zou kunnen verschuldigd zijn? Je zou het minste verschuldigd zijn als je het hele jaar geen gezondheidszorg nodig had. In dat geval heeft u geen kosten voor kostendeling. Het enige dat u verschuldigd bent, zijn uw maandelijkse premies. Neem uw maandelijkse premiekosten en vermenigvuldig deze met 12 maanden om uw totale jaarlijkse uitgaven voor ziektekostenverzekering te berekenen.
U zou het meeste verschuldigd zijn als u echt hoge kosten voor gezondheidszorg heeft, omdat u ofwel vaak zorg nodig had of omdat u een heel dure zorgperiode had, zoals een operatie. In dit geval is het hoogste bedrag dat u aan kostendeling verschuldigd bent, het maximale contante bedrag van uw polis. Voeg uw contante maximum toe aan de kosten van uw premies voor het jaar, en dat zou de bovengrens moeten bepalen van wat u dat jaar verschuldigd bent voor gedekte zorgkosten.
Pas echter op. Niet alle zorgkosten worden vergoed. Sommige soorten ziektekostenverzekeringen betalen bijvoorbeeld niet voor zorg, tenzij u deze krijgt van een medische zorgverlener in het netwerk (en als uw gezondheidsplan wel dekking biedt voor zorg buiten het netwerk, heeft u een hoger eigen risico en of-pocket exposure voor out-of-network-services). De meeste zorgverzekeraars betalen niet voor diensten die medisch niet noodzakelijk zijn. Sommige gezondheidsplannen betalen niet voor bepaalde soorten zorg, tenzij u er vooraf toestemming voor heeft gekregen.
Wie betaalt de premie voor uw ziektekostenverzekering?
De premie is de kosten van het aanschaffen van een verzekering, ongeacht of u het plan gebruikt of niet. Maar in de meeste gevallen hoeven de verzekerden niet de volledige premie zelf te betalen. Ongeveer de helft van de Amerikanen krijgt hun ziektekostenverzekering via een door een baan gesponsord plan, hetzij als werknemer, hetzij als echtgenoot of ten laste van een werknemer.
Volgens een Kaiser Family Foundation-enquête naar werkgeversvoordelen uit 2019 betalen werkgevers gemiddeld bijna 71% van de totale gezinspremies voor werknemers met een door banen gesponsorde ziektekostenverzekering. van de vergoeding van de werknemer, wat waar is. Maar economen betwijfelen of werknemers gewoon al dat geld aan extra loon zouden ontvangen als de door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering zou worden afgeschaft, omdat de ziektekostenverzekering een fiscaal voordelig onderdeel is van het compensatiepakket van een werkgever.
Onder mensen die hun eigen ziektekostenverzekering op de individuele markt kopen, zijn plannen beschikbaar via de ACA-beurzen en buiten de beurs. Van de mensen die dekking kopen via de beurzen, ontving 87% in 2019 premiebelastingvoordelen (subsidies) om een deel van hun premies te compenseren. In alle staten bedroeg de gemiddelde pre-subsidiepremie $ 593 / maand in 2019. Maar voor de 87% van de ingeschreven personen die premiesubsidies ontvingen, bedroeg het gemiddelde subsidiebedrag $ 514 / maand, waardoor de ingeschrevenen een gemiddelde slechts $ 79 / maand.
Maar mensen die hun eigen dekking buiten de beurzen kopen, betalen zelf de volledige premie, net als mensen die dekking kopen via de beurzen, maar wiens inkomen hoger is dan 400% van de armoedegrens. [Ter referentie: de armoedecijfers van 2019 worden gebruikt om te bepalen of de subsidie in aanmerking komt voor dekking in 2020, dus het inkomensplafond voor subsidies in 2020 is $ 103.000 voor een gezin van vier personen. Voor een gezin van vier personen die dekking kopen in de ruil voor 2021, het inkomensplafond om in aanmerking te komen voor subsidie is $ 104.800.]
