Uitzonderingen op netwerkafstand

Tetra-afbeeldingen / Getty-afbeeldingen

Een uitzondering op de netwerkkloof is een hulpmiddel dat zorgverzekeraars gebruiken om hiaten in hun netwerk van gecontracteerde zorgaanbieders te compenseren. Wanneer uw zorgverzekeraar u een uitzondering op de netwerkhiaat toekent, ook wel een uitzondering op de klinische hiaat genoemd, stelt dit u in staat om gezondheidszorg te krijgen van een provider buiten het netwerk, terwijl u de lagere kosten voor het delen van kosten voor het netwerk betaalt.

Wat een uitzondering op een netwerkkloof doet

Als u zonder uitzondering op een netwerkhiaat een provider ziet die buiten het netwerk ligt, betaalt u meer dan u zou hebben betaald als u een provider in het netwerk had gebruikt. Als u een HMO of een EPO heeft, betaalt uw gezondheidsplan waarschijnlijk geen cent van de kosten van uw niet-spoedeisende hulp buiten het netwerk, tenzij u een uitzondering op de netwerkhiaat krijgt. Als u een PPO- of POS-plan heeft, helpt uw ​​gezondheidsplan u te betalen voor de zorg die u buiten het netwerk krijgt, zelfs zonder een uitzondering op de netwerkkloof. Uw eigen risico, co-assurantie en eigen bijdragen zullen echter aanzienlijk hoger zijn wanneer u een provider buiten het netwerk gebruikt dan wanneer u een provider binnen het netwerk gebruikt.

Als u bij uw zorgverzekeraar een uitzondering voor een netwerkhiaat aanvraagt, vraagt ​​u de verzekeraar formeel om de zorg die u krijgt van een aanbieder buiten het netwerk te vergoeden tegen het in-netwerk tarief. Als uw verzekeraar de uitzondering voor de netwerkhiaat toestaat, betaalt u het lagere eigen risico in het netwerk, copay of co-assurantie voor die specifieke zorg buiten het netwerk.

Waarom een ​​uitzondering op de netwerkkloof kan helpen

Houd er ten eerste rekening mee dat uw gezondheidsplan niet gretig zal zijn om een ​​uitzondering voor netwerkhiaat toe te staan. Het is extra werk voor hen, en het kan uiteindelijk ook voor hen duur worden. Als het gezondheidsplan echter geen netwerkprovider in uw regio heeft of als die zorgverlener niet in staat is om de zorg te bieden die u nodig heeft, is het niet eerlijk om u hogere kosten te laten betalen, alleen omdat de gezondheidsplan heeft geen voldoende robuust providernetwerk. Verzekeraars kunnen dus een uitzondering voor netwerkhiaat toestaan, zodat u de zorg krijgt die u nodig heeft van een aanbieder buiten het netwerk zonder meer te betalen dan u zou moeten betalen.

De netwerken van verzekeringsplannen verschillen aanzienlijk van de ene zorgverzekering tot de andere. Sommige verzekeraars bieden zeer robuuste netwerken met een PPO-ontwerp waarmee leden toegang hebben tot zorg buiten het netwerk, terwijl anderen plannen aanbieden met veel beperktere netwerken en een HMO- of EPO-ontwerp waarbij leden een in-netwerkprovider moeten gebruiken (of een netwerkaanbieder moeten aanschaffen). gap uitzondering).

Robuustere netwerken komen vaker voor bij door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen, terwijl beperktere netwerken vaker voorkomen bij de plannen die mensen zelf kopen, op de individuele / familiemarkt (op de beurs of buiten de beurs). Maar er zijn regels die verzekeraars moeten volgen om een ​​adequaat netwerk voor hun leden te bieden. Als u denkt dat uw verzekeraar zich niet aan de regels houdt, kunt u contact opnemen met de verzekeringsafdeling van uw staat, die alle individuele / gezinsgezondheidsplannen regelt verkocht in de staat (en door de werkgever gesponsorde plannen, als ze niet zelfverzekerd zijn).

Redenen waarom u mogelijk een uitzondering op de netwerkkloof krijgt

Het is onwaarschijnlijk dat u een uitzondering voor een netwerkhiaat krijgt, tenzij het volgende waar is:

1. De zorg die u aanvraagt, is een gedekte uitkering en is medisch noodzakelijk.
2. Er is geen netwerkprovider die de service die u nodig hebt binnen een redelijke afstand kan leveren. Elk gezondheidsplan bepaalt voor zichzelf wat een redelijke afstand is. In sommige gezondheidsplannen kan het 80 kilometer zijn. In andere gevallen kan het een grotere of kleinere afstand zijn.

Als uw situatie voldoet aan de bovenstaande vereisten en u heeft een provider gevonden die niet in het netwerk zit en aan al uw behoeften voldoet, kunt u bij uw zorgverzekeraar een verzoek indienen voor een uitzondering op de netwerkhiaat. -van-netwerkprovider is mogelijk bereid om dit voor u te doen; in andere gevallen moet u het zelf doen.

Vraag naar de uitzondering voor de netwerkkloofvoordat u de zorg krijgt​Als u wacht tot nadat u de zorg heeft gekregen, verwerkt uw gezondheidsplan de claim als buiten het netwerk en betaalt u meer.

Gap-uitzondering is tijdelijk en dekt slechts één specifieke service

Een uitzondering voor een netwerkkloof geeft u geen carte blanche om op elk gewenst moment en op elk gewenst moment een provider buiten het netwerk te zien voor welke service dan ook. In plaats daarvan geldt dat wanneer een verzekeraar een uitzondering voor een netwerkkloof verleent, de uitzondering meestal slechts betrekking heeft op één specifieke dienst die wordt aangeboden door een bepaalde aanbieder buiten het netwerk gedurende een beperkte tijd.

Wat u nodig heeft voor uw uitzonderingsverzoek

De informatie die u bij de hand heeft wanneer u een uitzondering voor een netwerkhiaat aanvraagt, omvat:

• De CPT- of HCPCS-code die de zorgdienst of -procedure beschrijft die u nodig heeft.
• De ICD-10-code die uw diagnose beschrijft.
• De contactgegevens van de provider buiten het netwerk.
• Een datumbereik waarin u verwacht de gevraagde service te ontvangen. Bijvoorbeeld van 1 februari 2021 tot 31 juli 2021.
• De namen van eventuele in-netwerkproviders met dezelfde specialiteit in uw geografische gebied, samen met een uitleg waarom die specifieke in-netwerkprovider niet in staat is om de service uit te voeren.

Om er zeker van te zijn dat de uitzondering op de netwerkafstand de services bevat die u nodig hebt, vraagt ​​u de CPT-codes, HCPCS-codes en ICD-10-codes op bij uw provider buiten het netwerk. Als dit moeilijk is omdat u nog niet echt een afspraak met die zorgverlener heeft gehad, kan de arts die u heeft doorverwezen u mogelijk de benodigde medische codes verstrekken.

Uit te leggen waarom uw in-netwerkprovider het niet snapt

Als er in-netwerkproviders zijn met dezelfde specialiteit als de out-of-network-provider waarvoor u een uitzondering voor netwerkhiaat aanvraagt, moet u uw zorgverzekeraar uitleggen waarom u het in-netwerk niet kunt gebruiken provider.

Hier is een voorbeeld. Stel dat u een ooroperatie nodig heeft en een uitzondering voor een netwerkhiaat aanvraagt ​​voor een otolaryngoloog die niet in het netwerk zit en de operatie uitvoert. Er is echter een KNO-arts in uw netwerk binnen uw geografische gebied.

De in-netwerk otolaryngoloog is bejaard, heeft een handtremor en voert dus geen operatie meer uit. Als u niet proactief bent in het uitleggen aan uw gezondheidsplan waarom de otolaryngoloog in het netwerk niet de service kan bieden die u nodig heeft, wordt uw verzoek waarschijnlijk afgewezen.

Wat te doen als uw verzoek wordt afgewezen

Geef niet op, zelfs niet als uw verzoek wordt afgewezen. Bel uw zorgverzekeraar om te weten waarom. Soms worden verzoeken om een ​​eenvoudige reden afgewezen, zoals:

• De verzekeraar kon geen contact opnemen met het kantoor van de externe provider.
• De verzekeraar denkt dat er in-netwerk providers zijn die dezelfde dienst kunnen verlenen.
• De verzekeraar heeft niet uw juiste adres en denkt daarom dat u dichter bij in-netwerkproviders woont dan u.

Al deze fouten kunnen worden verholpen. Zodra u begrijpt waarom het verzoek is afgewezen, kunt u in beroep gaan tegen die beslissing of een geheel nieuw verzoek indienen met aanvullende informatie om uw verzoek te ondersteunen.