Het uniforme factureringsformulier UB-04 is het standaard claimformulier dat elke institutionele aanbieder kan gebruiken voor het factureren van medische en geestelijke gezondheidsclaims. Het is gedrukt met rode inkt op wit standaardpapier. Hoewel ontwikkeld door de Centers for Medicare en Medicaid (CMS), is het formulier het standaardformulier geworden dat door alle verzekeringsmaatschappijen wordt gebruikt.
De American Hospital Association bezit het copyright van de officiële UB-04 Data Specificaties Manual, die informatie bevat die is aangenomen door de National Uniform Billing Committee.
Heldenafbeeldingen / Getty-afbeeldingenWie kan claims factureren met behulp van de UB-04?
Elke institutionele aanbieder kan de UB-04 gebruiken voor het factureren van medische claims. Dit bevat:
- Gemeenschappelijke centra voor geestelijke gezondheid
- Uitgebreide revalidatiefaciliteiten voor ambulante patiënten
- Ziekenhuizen met kritieke toegang
- Voorzieningen voor nierziekte in het eindstadium
- Federaal gekwalificeerde gezondheidscentra
- Histocompatibiliteitslaboratoria
- Thuiszorginstellingen
- Hospices
- Ziekenhuizen
- Indian Health Services-faciliteiten
- Orgaaninkooporganisaties
- Poliklinische fysiotherapie
- Ergotherapie
- Diensten voor spraakpathologie
- Religieuze niet-medische zorginstellingen
- Landelijke gezondheidsklinieken
- Bekwame verpleegfaciliteiten
Tips voor het voorbereiden van de UB-04
Om het formulier nauwkeurig en volledig in te vullen, moet u het volgende doen:
- Neem contact op met elke verzekeringsbetaler om te bepalen welke gegevens vereist zijn.
- Zorg ervoor dat alle gegevens correct en nauwkeurig in de juiste velden worden ingevoerd.
- Voer verzekeringsgegevens in, inclusief de naam van de patiënt, precies zoals deze op de verzekeringskaart staat.
- Gebruik de juiste diagnosecodes (ICD-10) en procedurecodes (CPT / HCPCS) en gebruik indien nodig modificatoren.
- Gebruik alleen het fysieke adres voor het locatieveld van de servicefaciliteit.
- Voeg National Provider Identifier (NPI) -informatie toe waar aangegeven.
Meer gedetailleerde instructies zijn te vinden op www.cms.gov of www.nubc.org.
Velden van de UB-04
Er zijn 81 velden of regels op een UB-04. Ze worden formulierzoekers of "FL" genoemd. Elke formulierzoeker heeft een uniek doel:
- Formulierzoeker 1: naam, adres, stad, provincie, postcode, telefoon, fax en landcode van de factureringsprovider
- Formulierzoeker 2: de naam, het adres, de stad, de staat, de postcode en de ID van de factureringsprovider als deze verschilt van veld 1
- Formulierzoeker 3: Patiëntcontrolenummer en het medisch dossiernummer voor uw instelling
- Formulierzoeker 4: Soort rekening (TOB). Dit is een viercijferige code die begint met nul, volgens de richtlijnen van de National Uniform Billing Committee.
- Formulierzoeker 5: Federaal belastingnummer voor uw instelling
- Form locator 6: Verklaring van en tot en met datums voor de service waarop de claim betrekking heeft, in MMDDYY-indeling (maand, datum, jaar).
- Form locator 7: aantal administratief noodzakelijke dagen
- Form locator 8: Patiëntnaam in Last, First, MI-indeling
- Formulierzoeker 9: Straatadres, stad, staat, postcode en landcode van de patiënt
- Formulierzoeker 10: Geboortedatum van de patiënt in MMDDCCYY-indeling (maand, dag, eeuw, jaar)
- Formulierzoeker 11: Geslacht van de patiënt (M, V of U)
- Formulierzoeker 12: Toelatingsdatum in MMDDCCYY-formaat
- Formulierzoeker 13: Toegangsuur met een tweecijferige code van 00 uur voor middernacht tot 23 uur voor 23 uur.
- Formulierzoeker 14: Type bezoek: 1 voor spoed, 2 voor urgent, 3 voor keuzevak, 4 voor pasgeborenen, 5 voor trauma, 9 voor informatie niet beschikbaar.
- Formulierzoeker 15: Punt van herkomst (bron van toelating)
- Form locator 16: Losuur in hetzelfde formaat als regel 13.
- Form locator 17: Losstatus met behulp van de tweecijferige codes uit de NUBC-handleiding.
- Form locator 18-28: Conditiecodes met behulp van de tweecijferige codes uit de NUBC-handleiding voor maximaal 11 gevallen.
- Formulierzoeker 29: Ongevalstatus (indien van toepassing) met gebruikmaking van een tweecijferige staatcode
- Formulierzoeker 30: Datum ongeval
- Formulierzoeker 31-34: Voorvalcodes en datums met behulp van de NUBC-handleiding voor codes
- Form locator 35-36: Bereikcodes en datums in MMDDYY-indeling
- Formulierzoeker 37:Niet in gebruik
- Form locator 38: Naam en adres van de verantwoordelijke partij
- Form locator 39-41: Waardecodes en bedragen voor speciale omstandigheden uit de NUBC-handleiding
- Form locator 42: Inkomstencodes uit de NUBC-handleiding
- Form locator 43: Beschrijving van de inkomstencode, IDE-nummer (onderzoeksapparaatvrijstelling) of Medicaid-medicijnkorting NDC (nationale medicijncode)
- Formulierzoeker 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), huisvestingstarieven, HIPPS-tariefcodes (ziekteverzekering prospectief betalingssysteem)
- Formulierzoeker 45: Servicedata
- Formulierzoeker 46: Service-eenheden
- Form locator 47: Totale kosten
- Formulierzoeker 48: Niet-gedekte kosten
- Form locator 49: Page_of_ en aanmaakdatum
- Formulierzoeker 50: Identificatie van de betaler (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 51: Gezondheidsplan-ID (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Formulierzoeker 52: Vrijgeven van informatie (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 53: Toewijzing van vergoedingen (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Formulierzoeker 54: Voorafgaande betalingen (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Formulierzoeker 55: geschat verschuldigd bedrag (a) primair, (b) secundair en (c) tertiair
- Form locator 56: Billing provider national provider identifier (NPI)
- Form locator 57: ID van andere provider (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Formulierzoeker 58: Naam verzekerde (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Formulierzoeker 59: Relatie van de patiënt (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 60: Unieke ID van verzekerde (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 61: Naam verzekeringsgroep (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 62: Verzekeringsgroepnummer (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 63: Behandeling autorisatiecode (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 64: Documentcontrolenummer, ook wel intern controlenummer genoemd (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Formulierzoeker 65: Naam werkgever van verzekerde (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
- Form locator 66: Diagnosecodes (ICD)
- Formulierzoeker 67: Principediagnosecode, andere diagnose en indicatoren voor aanwezigheid bij opname (POA)
- Formulierzoeker 68:Niet in gebruik
- Form locator 69: Diagnosecodes toelaten
- Form locator 70: Reden patiënt voor bezoekcodes
- Formulierzoeker 71: Potentiële betalingssysteem (PPS) -code
- Form locator 72: Code externe oorzaak van letsel en POA-indicator
- Formulierzoeker 73:Niet in gebruik
- Form locator 74: Andere procedure code en datum
- Formulierzoeker 75:Niet in gebruik
- Form locator 76: Bijwonende provider NPI, ID, kwalificaties en achternaam en voornaam
- Form locator 77: Opererend arts NPI, ID, kwalificaties en achternaam en voornaam
- Form locator 78: Andere provider NPI, ID, kwalificaties en achternaam en voornaam
- Form locator 79: Andere provider NPI, ID, kwalificaties en achternaam en voornaam
- Form locator 80: Opmerkingen
- Form locator 81: Taxonomiecode en kwalificatie
