Antistolling en beroertepreventie bij A-Fib

Boezemfibrilleren is een vrij veel voorkomende hartritmestoornis die een aantal symptomen kan veroorzaken, waaronder hartkloppingen, kortademigheid (kortademigheid) en vermoeidheid.

stockdevil / iStockphoto

De meest gevreesde complicatie van boezemfibrilleren is echter een beroerte.

Bij atriale fibrillatie kloppen de atria van het hart niet effectief, waardoor het bloed zich in deze kamers kan "poolen". Als gevolg hiervan kan zich een atriale trombus (bloedstolsel) vormen. Uiteindelijk kan de atriale trombus emboliseren, dat wil zeggen dat hij los kan breken en door de slagaders kan reizen. Maar al te vaak nestelt dit embolie zich in de hersenen en het resultaat is een beroerte.

Als u boezemfibrilleren heeft, moet uw arts een formele inschatting maken van uw risico op een beroerte, en als dat risico hoog genoeg is, moet u een behandeling ondergaan om de vorming van bloedstolsels te voorkomen en dus om een ​​beroerte te voorkomen.

Uw risico inschatten

Om uw risico op een beroerte in te schatten als u boezemfibrilleren heeft, moet u rekening houden met uw leeftijd, geslacht en bepaalde medische aandoeningen die u mogelijk heeft. Ten eerste, als u naast atriale fibrillatie een significante hartklepaandoening heeft, heeft u therapie nodig om bloedstolsels te voorkomen, aangezien uw risico op een beroerte aanzienlijk verhoogd is.

Als u geen hartklepaandoening heeft, zal uw arts waarschijnlijk een risicocalculator gebruiken, de CHA2DS2-VASc-score, om uw risico op een beroerte in te schatten. Bij mensen met atriumfibrilleren geldt: hoe hoger de CHA2DS2-VASc-score, de hoger het risico op een beroerte. De CHA2DS2-VASc-score varieert van nul tot negen punten en wordt als volgt berekend:

• Congestief hartfalen = één punt
• Hypertensie = één punt
• Leeftijd 75 of hoger = twee punten
• Diabetes = één punt
• Eerdere beroerte of TIA = twee punten
• Perifere aderziekte = één punt
• Leeftijd tussen 64 en 74 = één punt
• Vrouwelijk geslacht = één punt

De CHA2DS2-VASc-score neemt toe met uw risico op een beroerte. Dus als uw score nul is, is uw risico op een beroerte 0,2 procent per jaar, wat vrij laag is. Als uw score twee is, is het jaarlijkse risico 2,2 procent, en vanaf daar stijgt het snel. Een score van negen levert een jaarlijks risico op een beroerte op van 12,2 procent. (Ter vergelijking: het risico op een beroerte bij een persoon ouder dan 65 jaar is ongeveer 1%.)

Risico op een beroerte verminderen

Het gebruik van anticoagulantia kan het risico dat een embolie uit het linker atrium een ​​beroerte veroorzaakt bij mensen met atriumfibrilleren aanzienlijk verkleinen. Deze medicijnen hebben echter zelf een risico op het veroorzaken van een ernstige bloedingsepisode, inclusief hemorragische beroerte (bloeding in de hersenen). Geschat wordt dat het gemiddelde jaarlijkse risico op een beroerte veroorzaakt door anticoagulantia 0,4 procent is.

Dit betekent dat het gebruik van anticoagulantia zinvol is wanneer het risico op een beroerte door atriumfibrilleren aanzienlijk groter is dan het risico op een hemorragische beroerte door het medicijn. Artsen zijn het er grotendeels over eens dat bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren bij wie de CHA2DS2-VASc-score nul is, antistolling niet mag worden gebruikt. Bij scores van twee of hoger moeten bijna altijd anticoagulantia worden gebruikt. En voor scores van één moet de behandeling voor elke patiënt worden geïndividualiseerd.

In het verleden gingen artsen ervan uit dat als ze succesvol waren in het toepassen van "ritmecontrole-therapie" voor boezemfibrilleren (dat wil zeggen een behandeling gericht op het stoppen van boezemfibrilleren en het handhaven van een normaal hartritme), het risico op een beroerte zou afnemen. Klinisch bewijs heeft tot dusver echter niet aangetoond dat ritmecontrole-therapie het risico op een beroerte vermindert. Dus zelfs als u en uw arts kiezen voor ritmecontroletherapie, moet u toch worden behandeld om een ​​beroerte te voorkomen als uw CHA2DS2-VASc-score hoog genoeg is.

Welke medicijnen te gebruiken?

De geneesmiddelen die effectief zijn bij het verminderen van het risico op een beroerte bij atriale fibrillatie, zijn de anticoagulantia. Dit zijn geneesmiddelen die de stollingsfactoren van het bloed remmen en zo de vorming van bloedstolsels remmen. Bij patiënten met boezemfibrilleren vermindert antistolling het risico op een beroerte aanzienlijk - met ongeveer tweederde.

Tot een paar jaar geleden was warfarine (Coumadin) het enige beschikbare chronische orale anticoagulantia, een medicijn dat vitamine K remt (vitamine K is verantwoordelijk voor het maken van veel van de stollingsfactoren.) Het gebruik van Coumadin is notoir ongemakkelijk en vaak moeilijk echter. Periodiek en vaak frequent bloedonderzoek is nodig om de ‘dunheid’ van het bloed te meten en de dosis Coumadin aan te passen. Er zijn ook dieetbeperkingen nodig, omdat veel voedingsmiddelen de werking van Coumadin kunnen veranderen. Als de dosering niet goed of vaak genoeg wordt aangepast, kan het bloed ‘te dun’ of niet ‘dun genoeg’ worden, en beide kunnen ernstige problemen veroorzaken.

In de afgelopen jaren zijn er verschillende nieuwe antistollingsmiddelen ontwikkeld die niet werken door vitamine K te remmen, maar in plaats daarvan door bepaalde stollingsfactoren direct te remmen. Dit worden de "nieuwe anticoagulantia" of NOAC's genoemd. NOAC's die momenteel zijn goedgekeurd in de VS zijn dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) en edoxaban (Savaysa).

Deze medicijnen hebben allemaal voordelen ten opzichte van Coumadin. Ze gebruiken vaste dagelijkse doses, dus de noodzaak van frequente bloedtesten en dosisaanpassingen wordt geëlimineerd. Ze hebben geen dieetbeperkingen nodig. En klinische studies hebben aangetoond dat deze nieuwere medicijnen minstens zo effectief en veilig zijn als Coumadin.

En hoewel Coumadin ooit het enige medicijn was waarvan de anticoagulerende effecten konden worden teruggedraaid (door vitamine K te geven) als zich een groot bloedingsprobleem zou voordoen, hebben de NOAC's nu ook antidota. In 2018 keurde de FDA AndexXa (andexanet alfa) goed, de eerste en enige tegengif om bloedingen om te keren bij mensen die Eliquis, Xarelto of Savaysa gebruiken. Het tegengif van Pradaxa wordt Praxbind (idarucizumab) genoemd.

De meeste experts geven er nu de voorkeur aan om een ​​NOAC-medicijn te gebruiken boven Coumadin bij patiënten met atriumfibrilleren. Er zijn echter mensen bij wie Coumadin nog steeds de voorkeur heeft. Coumadin blijft een goede keuze als u Coumadin al gebruikt en volledig gestabiliseerd bent op het medicijn of als u liever geen twee keer per dag pillen inneemt (wat vereist is voor Pradaxa en Eliquis) of als u de momenteel hoge kosten van de medicatie niet kunt betalen. nieuwere medicijnen.

Mechanische methoden

Vanwege de problemen die inherent zijn aan het gebruik van anticoagulantia, zijn er inspanningen gaande om mechanische behandelingen te ontwikkelen om te proberen beroerte te voorkomen bij patiënten met atriale fibrillatie. Deze methoden waren gericht op het isoleren van het linker atriale aneurysma (een "buidel" van het linker atrium dat overblijft na de ontwikkeling van de foetus). Het blijkt dat de meeste stolsels die zich tijdens atriale fibrillatie in het linker atrium vormen, zich in het atriale aneurysma bevinden.

Het linker atriale aneurysma kan worden geïsoleerd van de bloedsomloop met behulp van chirurgische methoden of door een speciaal apparaat in het aneurysma te brengen via een katheter. Hoewel ze klinisch worden gebruikt, hebben beide methoden grote nadelen en zijn ze op dit moment gereserveerd voor speciale gevallen.

Overzicht

Beroerte is de meest gevreesde en helaas de meest voorkomende, belangrijkste complicatie van atriumfibrilleren. Het verlagen van het risico op een beroerte is dus iets dat u en uw arts zeer serieus moeten nemen. Gelukkig, als u en uw arts het probleem systematisch benaderen - door uw risico in te schatten en dienovereenkomstig te behandelen - zullen uw kansen om dit probleem te vermijden aanzienlijk toenemen.