Het Joint United Nations Programme on HIV / AIDS (UNAIDS) kondigde gedurfde, nieuwe doelen aan om de wereldwijde aids-epidemie in 2014 te beëindigen. Het initiatief, bekend als de 90-90-90-strategie, schetst de middelen om drie voorlopige doelen tegen 2020:
- Om 90% van de mensen met hiv te identificeren door middel van uitgebreide tests.
- 90% van de positief geïdentificeerde personen op antiretrovirale therapie (ART) plaatsen.
- Om ervoor te zorgen dat 90% van degenen die therapie krijgen in staat zijn om niet-detecteerbare virale ladingen te bereiken die wijzen op het succes van de behandeling.
Het is bekend dat door het bereiken van dit niveau van virale onderdrukking, mensen met hiv het virus veel minder snel doorgeven aan anderen. Door dit op wereldschaal te doen, zijn UNAIDS-functionarissen er sterk van overtuigd dat de epidemie al in 2030 effectief kan worden beëindigd.
Maar is het echt zo eenvoudig als dat allemaal?
Zelfs de meest fervente aanhangers van de strategie erkennen dat dergelijke doelstellingen in de geschiedenis van de volksgezondheid nooit eerder zijn bereikt. In één adem zullen de meesten het er echter ook over eens zijn dat zonder de agressieve uitbreiding van bestaande nationale hiv-programma's de kans om die mondiale crisis te voorkomen bijna verloren zou kunnen gaan.
Het was deze laatste realiteit die uiteindelijk leidde tot de goedkeuring van de 90-90-90-strategie tijdens een bijeenkomst op hoog niveau van de Verenigde Naties over het beëindigen van aids, gehouden in New York City in juni 2016.
Waar we nu zijn
Volgens een UNAIDS-rapport voor 2020 is de vooruitgang, hoewel er de afgelopen jaren indrukwekkende vooruitgang is geboekt, verre van uniform en zullen veel landen de doelstellingen voor 2020 tegen het einde van het jaar niet halen.
Aan de positieve kant heeft 82% van degenen die hun hiv-status kennen toegang tot behandeling, en 81% van de mensen met hiv kent hun status. Van degenen die worden behandeld, werd 88% viraal onderdrukt. Deze cijfers benaderden eind 2020 de doelstelling van 90-90-90.
Helaas is een cruciaal onderdeel van deze gegevens het aantal mensen dat hun hiv-status kent. Er is nog steeds een aanzienlijk aantal mensen die niet weten dat ze hiv hebben. Hoewel in 2019 naar schatting 25,4 miljoen mensen een hiv-behandeling hebben ondergaan, vertegenwoordigt dat aantal slechts 67% van alle mensen die het nodig hebben. Bijna een derde van alle mensen met hiv weet niet dat ze het hebben, wat betekent dat deze mensen geen toegang krijgen tot de behandeling die ze misschien hard nodig hebben.
Toch laten de cijfers voor 2019 een enorme verbetering zien ten opzichte van de cijfers uit 2010, toen slechts 47% van degenen die behandeling nodig hadden, ART kregen.
Met onderfinanciering en een gebrek aan donorbetrokkenheid die de uitbreiding van wereldwijde programma's zullen belemmeren, kan het vermogen om deze cijfers te verbeteren waarschijnlijk dramatisch worden ondermijnd.
Zelfs in de VS vallen de nationale cijfers ver onder de benchmarks die zijn vastgesteld door de VN, waarbij de Centers for Disease Control and Prevention rapporteren dat van de 1,2 miljoen Amerikanen die in 2017 met hiv leefden, 86% is gediagnosticeerd, 49% is op behandeling, en 63% van de behandeling wordt viraal onderdrukt.
Vanuit een mondiaal perspectief belicht het UNAIDS-rapport voor 2020 zowel lichtpuntjes als zorgpunten bij het bereiken van de 90-90-90-doelstellingen:
- Als geheel doen Centraal-Europa, West-Europa en Noord-Amerika het het beste, met bijna 90% van de HIV-populatie positief geïdentificeerd en onder behandeling, en meer dan 80% met een niet-detecteerbare viral load.
- In Afrika bezuiden de Sahara, een regio die goed is voor tweederde van alle wereldwijde besmettingen, is de vooruitgang indrukwekkend in veel van de zwaarst getroffen landen, met Botswana, Rwanda, Malawi en Kenia met 85% of meer ten opzichte van 2020 doelen.
- Eswatini in zuidelijk Afrika heeft de doelstelling van 95% voor 2030 al bereikt.
- Evenzo liggen Singapore, Vietnam, Thailand en Cambodja ruim voor op hun doelstellingen voor 2020.
- Wat de levering van behandelingen betreft, hebben West- en Midden-Europa en Noord-Amerika de hoogste dekking, met ongeveer 81%.
- Daarentegen hebben regio's in Oost-Europa, Centraal-Azië, het Midden-Oosten en Noord-Afrika de laagste behandelingsdekking. Toegang tot zorg en storingen in de toeleveringsketen blijven de voortgang binnen deze regio's belemmeren. Injecterend drugsgebruik blijft de infectiecijfers opdrijven. Belemmeringen voor zorg in deze regio's (inclusief homofobie en criminalisering) hebben geleid tot een dramatische toename van het jaarlijkse besmettingspercentage.
De kosten van het behalen van de 90-90-90-doelen
Volgens UNAIDS-functionarissen vereiste het plan om de 90-90-90-doelen tegen 2030 te bereiken internationale financiering om in 2020 naar schatting $ 26,2 miljard te bereiken. Maar met een financieringstekort van ongeveer 30%, zullen de financiële verplichtingen tussen 2020 en 2030 moeten toenemen. .
Als de programmadoelstellingen worden bereikt, kunnen de voordelen enorm zijn, zoals blijkt uit een studie uit 2016 gepubliceerd in de Annals of Internal Medicine. Volgens de studie zou de implementatie van de strategie in Zuid-Afrika - het land met de grootste hiv-last ter wereld - wel 873.000 infecties en 1,2 miljoen sterfgevallen kunnen voorkomen gedurende vijf jaar, en 2 miljoen infecties en 2,5 miljoen sterfgevallen gedurende 10 jaar. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Hoewel de implementatiekosten in Zuid-Afrika alleen al op maar liefst 15,9 miljard dollar waren, werd de kosteneffectiviteit van het plan (in termen van minder ziekenhuisopnames, sterfgevallen en moederwezen) geacht de hoge kosten te rechtvaardigen.
Hoewel de financieringsdoelen zoals deze redelijk lijken, gezien de langetermijnvoordelen voor nationale gezondheidsstelsels, is de simpele waarheid dat de wereldwijde bijdragen jaar na jaar zijn blijven dalen. Alleen al tussen 2014 en 2015 zijn de internationale donaties met meer dan een miljard dollar gedaald, van 8,62 miljard dollar tot 7,53 miljard dollar.
Zelfs de VS, die nog steeds de grootste bijdrage leveren aan het wereldwijde hiv-initiatief, hebben de bijdragen onder de regering-Obama sinds 2011 platgelopen. De meeste experts suggereren dat de trend zich zal voortzetten, en velen in het Congres roepen op tot een 'herbestemming' van geld in plaats van een verhoging van de totale AIDS-uitgaven.
Zoals het er nu uitziet, zijn de VS overeengekomen om één dollar te matchen voor elke twee die door andere landen worden bijgedragen, tot een hard plafond van $ 4,3 miljard (of een derde van het doel van het Wereldfonds van $ 13 miljard). Dit vertaalt zich feitelijk in een verlaging van het plafond van de vorige $ 5 miljard, met slechts een marginale stijging van 7% ten opzichte van de vorige $ 4 miljard Amerikaanse bijdrage.
Daarentegen hebben veel landen met diepere economische problemen hun toezeggingen verhoogd, waarbij de Europese Commissie, Canada en Italië elk hun belofte met 20% hebben verhoogd, terwijl Duitsland die van hen met 33% heeft verhoogd. Zelfs Kenia, waarvan het BBP per hoofd van de bevolking 1 / 50ste is van dat van de VS, heeft 5 miljoen dollar uitgetrokken voor hiv-programma's buiten de landsgrenzen.
Maar zelfs buiten de kwestie van dollars en centen, zal de impact van de 90-90-90-strategie nog meer druk uitoefenen op veel nationale gezondheidssystemen die noch de middelen hebben om de financiering op te nemen, noch de infrastructuur of de mechanismen van de toeleveringsketen om effectief zorg te verlenen. In veel delen van Afrika komen al regelmatig medicatie-uitval voor, terwijl het onvermogen om patiënten in zorg te houden, alle winsten ongedaan maakt die zijn geboekt door mensen in de eerste plaats therapie te geven.
Kunnen we een oplossing bieden om uit de epidemie te komen?
Hoewel er opmerkelijke vooruitgang is geboekt bij het beteugelen van de wereldwijde hiv-epidemie, suggereren onderzoekers van de London School of Hygiene and Tropical Medicine dat de 90-90-90-doelen weinig kans hebben om de crisis tegen 2030 te beëindigen.De strategie, zo beweren ze, is gebaseerd op bewijs dat uitgebreide behandeling de infectiepercentages kan omkeren door de zogenaamde "community viral load" te verlagen - een strategie die in de volksmond bekend staat als Treatment as Prevention (of TasP).
Volgens het onderzoek blijven er ernstige hiaten in de strategie. Historisch gezien vond de grootste daling van het aantal hiv-infecties plaats tussen 1997 en 2005, waarvan de jaren werden gekenmerkt door drie belangrijke gebeurtenissen:
- De introductie van zeer krachtige combinatietherapieën, destijds bekend als HAART (of zeer actieve antiretrovirale therapie).
- De komst van generieke antiretrovirale middelen, waardoor de medicijnen betaalbaar werden voor de ontwikkelingslanden.
- De introductie van effectievere hiv-medicijnen, zoals tenofovir, evenals eenvoudigere combinatietherapieën met één pil.
Sinds die tijd is er echter slechts een bescheiden afname van het wereldwijde infectiecijfer. Van de 195 landen die in de studie zijn opgenomen, hebben er 102 een jaarlijkse stijging meegemaakt tussen 2005 en 2015. Daaronder meldde Zuid-Afrika een toename van meer dan 100.000 nieuwe infecties tussen 2014 en 2015, wat bijdraagt aan de 1,8 miljoen infecties in Afrika en de 2,6 miljoen elk jaar wereldwijd gerapporteerd.
De hiv-prevalentie (dwz het aandeel van de bevolking dat de ziekte lijdt) heeft in 2019 naar schatting 38 miljoen bereikt. En hoewel het sterftecijfer is gedaald van 1,7 miljoen sterfgevallen in 2004 tot 690.000 in 2019, zijn hiv-gerelateerde ziekten dramatisch gestegen in veel landen. Tuberculose (tbc) is hiervan een voorbeeld, dat verantwoordelijk is voor bijna 20% van de sterfgevallen onder mensen met hiv (voornamelijk in ontwikkelingslanden). Maar ondanks het feit dat het aantal gelijktijdige hiv-infecties bij mensen met tbc hoog is, wordt hiv vaak weggelaten als doodsoorzaak (of zelfs de bijdragende doodsoorzaak) in nationale statistieken.
De onderzoekers merkten verder op dat de stijgende infectiepercentages in combinatie met een langere levensduur (als gevolg van een uitgebreidere behandelingsdekking) regeringen zal vereisen om een steeds groter wordende populatie van HIV-geïnfecteerde personen te beheren. En zonder de middelen om virale onderdrukking binnen die populatie in stand te houden - en niet alleen voor een paar jaar, maar voor het leven - is het vrijwel waarschijnlijk dat de infectiegraad zal herstellen, mogelijk dramatisch.
Hoewel er overtuigend bewijs is dat TasP de hiv-percentages in populaties met een hoge prevalentie kan omkeren, beweren onderzoekers dat we niet alleen op behandeling kunnen vertrouwen om de epidemie te beëindigen. In plaats daarvan adviseren zij ingrijpende veranderingen in de manier waarop programma's zowel worden gefinancierd als uitgevoerd. Deze omvatten een verhoging van de binnenlandse financiering, waardoor de vrije stroom van nog goedkopere generieke hiv-geneesmiddelen mogelijk wordt, en investeringen in de verbetering van nationale gezondheidsstelsels.
Het zou ook effectievere preventieve interventies vergen, waaronder een investering in een strategie voor schadebeperking voor injecterende drugsgebruikers, het strategisch gebruik van profylaxe van HIV vóór blootstelling (PrEP) in geschikte populaties, en een versterking van condoomprogramma's op een moment dat gebruik onder de jong is aan het afnemen.
Zonder deze fundamentele veranderingen, zo stellen de onderzoekers, zal de 90-90-90-strategie waarschijnlijk meer invloed hebben op de sterftecijfers en minder op het bereiken van een duurzame omkering van hiv-infecties.
.jpg)
