Waarom hebben homoseksuele mannen een verhoogd risico op hiv?

In de Verenigde Staten lopen homomannen een onevenredig hoog risico om hiv en aids te krijgen. In 2016 had 68% van alle hiv-infecties in de VS betrekking op mannen die seks hadden met mannen. Het risico is zelfs nog groter voor zwarte homoseksuele mannen: waarom lopen homoseksuele mannen meer kans op hiv?

Er zijn verschillende redenen waarom homo- en biseksuele mannen een hoger risico op hiv lopen dan hun heteroseksuele tegenhangers. Sommige van de redenen zijn gebaseerd op bepaalde soorten seks die resulteren in een groter risico op infectie vanwege de biologische overdracht van hiv. Andere redenen weerspiegelen de sociale realiteit over hoe mannen die seks hebben met mannen (MSM) in de wereld leven en zijn behandeld door de samenleving.

Biologische hiv-risico's

Niet alle homomannen hebben anale seks. Anale seks is echter een van de belangrijkste redenen waarom homomannen vaker hiv hebben.

Wetenschappers hebben geschat dat de gemiddelde overdrachtssnelheid van hiv tijdens anale seks 18 keer hoger is dan tijdens vaginale geslachtsgemeenschap. Het risico op het krijgen van hiv tijdens onbeschermde anale geslachtsgemeenschap wordt geschat op 1,4%.

Sommige heteroseksuele mannen en vrouwen hebben ook anale seks. Er is echter nog een andere biologische factor die anale seks riskanter maakt voor homomannen. Het is veel waarschijnlijker dat ze zich bezighouden met zowel "toppen" als "dieptepunten", of penetreren en ontvangen. Dit staat bekend als rolvariabiliteit en er is aangetoond dat het het risico op hiv-overdracht verhoogt.

Waarom? Mannen die receptieve, onbeschermde anale geslachtsgemeenschap beoefenen, lopen een hoger risico om hiv op te lopen. Mannen die insertieve, onbeschermde anale geslachtsgemeenschap beoefenen, hebben een grotere kans om hiv over te brengen op hun partners. Wanneer mannen beide doen, optimaliseert de combinatie van gedrag de verspreiding van hiv op een manier die niet wordt gezien bij heteroseksuele paren.

Bij heteroseksuele koppels hebben mannen veel meer kans om binnen te dringen en vrouwen om te worden gepenetreerd. Hierdoor verspreidt hiv zich veel vaker van de mannelijke partner naar de vrouwelijke partner dan andersom.

Maatschappelijke hiv-risico's

Maatschappelijke instellingen spelen ook een rol bij het verhoogde risico op hiv onder homomannen. In het bijzonder is aangetoond dat homofobie het voor homomannen moeilijker maakt om toegang te krijgen tot gezondheidszorg, maar ook andere vormen van juridische en sociale discriminatie hebben invloed op hun toegang.

Een gebrek aan betrouwbare toegang tot zorg kan een groot verschil maken in de verspreiding van hiv. Het kan leiden tot vertragingen bij de diagnose en behandeling van een hiv-infectie.

Mensen zijn vaak het meest besmettelijk tijdens een acute (nieuwe) infectie, vooral als ze niet weten dat ze besmet zijn.

Een snelle, effectieve behandeling is ook erg belangrijk, omdat de behandeling de besmettelijkheid vermindert, dat is eigenlijk het principe achter behandeling als preventie. Daarom verhoogt het uitstellen van de gezondheidszorg het hiv-risico bij MSM verder.

Bovendien lopen bepaalde groepen homomannen om een ​​andere reden een bijzonder hoog risico. Hun risico is hoog omdat een groot percentage van hun potentiële partners besmet is met het virus.

Waar meer mensen in de gemeenschap hiv hebben, is er een groter risico dat iemand wordt blootgesteld. Dit is vooral problematisch voor zwarte MSM. Ze dateren vaak in zeer kleine gemeenschappen. Als zodanig is hun hiv-risico vaak hoger dan dat van andere MSM. Dat klopt zelfs als hun gedrags- en levensstijlkeuzes veiliger zijn.

Zo hebben zwarte MSM in de Verenigde Staten zes keer meer kans op de diagnose hiv dan blanke MSM, ook al vertonen ze gemiddeld minder risicovol gedrag. Ze gebruiken bijvoorbeeld minder vaak drugs tijdens seks.

Het is echter niet alleen het hogere risico van hun partnerpool dat deze ongelijkheid veroorzaakt. In vergelijking met andere hiv-positieve MSM, hebben zwarte MSM met hiv ook minder kans op:

• Zorg voor een ziektekostenverzekering
• Volg succesvolle cART-regimes
• Zorg voor een hoog aantal CD4

Deze problemen weerspiegelen systemische ongelijkheden in de gezondheidszorg die verband houden met ras. Die effecten zijn niet beperkt tot hiv of zwarte MSM.

Het stigma aanpakken

Mensen stigmatiseren homomannen soms vanwege hun hoge risico op hiv. Ze beweren dat ze risicovoller gedrag vertonen of morele oordelen vellen over wat het betekent om homo te zijn.

AIDS is echter geen homo-ziekte. In feite worden de meeste seksueel overdraagbare gevallen van hiv over de hele wereld verspreid via heteroseksuele omgang, dus waarom krijgen homomannen hiv?

Wetenschappers hebben berekend dat 80% tot 90% van de hiv-epidemie bij homomannen zou verdwijnen als de overdrachtssnelheid tijdens anale geslachtsgemeenschap hetzelfde was als tijdens vaginale geslachtsgemeenschap. Rolsegregatie zou het aantal ook met 20% tot 50% kunnen doen dalen. Als je deze twee dingen samenvoegt, kun je misschien wel 95% van de hiv-infecties bij homomannen kwijtraken.

Het is niet in de eerste plaats risicovol gedrag waardoor homomannen zo'n hoog risico op hiv lopen. Het is een hogere gevoeligheid vanwege het soort seksuele ontmoetingen en vanwege beperkingen in de toegang tot zorg.

Een betere toegang tot niet-oordelende gezondheidszorg zou ook helpen. Stel je een wereld voor waarin homomannen zich veilig voelden om hun seksuele risico's aan hun doktoren bekend te maken. Dat kan een groot verschil maken. Ze worden mogelijk vaker getest. Dan kunnen ze eerder worden behandeld. Een vroege behandeling zou op zijn beurt het risico verminderen dat mannen hun partners infecteren en hun gezondheid verbeteren.

De aanbeveling van de CDC voor universele hiv-tests (voor iedereen, niet alleen voor homomannen) heeft niet voldoende effect gehad. Er zijn maar heel weinig artsen en klinieken die screeningsrichtlijnen hebben geïmplementeerd.

Er zijn echter tekenen dat de zaken mogelijk verbeteren. Toen krachtige gegevens werden vrijgegeven waaruit bleek dat het verminderen van de viral load de kans op seksuele overdracht van hiv verkleint, veranderde het beleid.

Grote steden begonnen universele toegang tot hiv-behandeling aan te bevelen. Ze verwijderden beperkingen met betrekking tot het CD4-aantal, wat voorheen betekende dat mensen met hiv moesten wachten om met de behandeling te beginnen. Deze verandering zou een grote zegen kunnen zijn voor serodiscordante homoparen.

Het verminderen van de virale lading van een geïnfecteerde persoon is niet alleen een zeer effectieve vorm van behandeling, maar het helpt ook om hun seksuele partners te beschermen tegen infectie. De ontdekking van dit effect, bekend als "behandeling als preventie", blijft het hiv-beleid in de VS hervormen. Het verandert ook de manier waarop artsen en wetenschappers over de hele wereld naar hiv-preventie kijken.