Feiten over DMARD's

Medicijnen die zijn gecategoriseerd als disease modifying antirheumatic drugs (DMARD's) zijn over het algemeen de eerstelijnsbehandeling voor reumatoïde artritis (RA) en andere auto-immuun- / inflammatoire aandoeningen, waaronder spondylitis ankylopoetica, artritis psoriatica en lupus.

DMARD's worden vaak immunosuppressiva of immunomodulatoren genoemd omdat ze de ontsteking lijken te verminderen door de manier waarop uw immuunsysteem werkt te wijzigen. Het is deze actie die de voortgang van de ziekte helpt vertragen en de symptomen verlichten.

De vroegste DMARD's bestaan ​​al tientallen jaren, dus artsen hebben een schat aan gegevens om hun behandelbeslissingen te begeleiden. De medische gemeenschap beschouwt DMARD's als zeer effectieve langdurige behandelingen. Ze werken echter traag, dus het kan zijn dat u zes tot acht maanden nadat u ermee bent begonnen geen voordelen merkt.

DMARD's die momenteel worden gebruikt voor RA en vergelijkbare aandoeningen zijn onder meer:

• Arava (leflunomide)
• Azulfidine (sulfasalazine)
• CellCept (mycofenolaatmofetil)
• Cuprimine (penicillamine)
• Cytoxan (cyclofosfamide)
• Imuran (azathioprine)
• Neoral / Gengraf (cyclosporine)
• Otezla (apremilast)
• Plaquenil (hydroxychloroquine)
• Rheumatrex / Trexall (methotrexaat)

Als een DMARD niet voldoende effecten heeft, kan het zijn dat u er twee of meer voorgeschreven krijgt om samen in te nemen. DMARD's worden vaak ook voorgeschreven met medicijnen uit andere klassen.

Hoewel DMARD's enig risico op ernstige bijwerkingen met zich meebrengen, kan laboratoriummonitoring helpen problemen vroegtijdig op te sporen.

Dit overzicht raakt enkele belangrijke informatie over elk van deze geneesmiddelen. Praat met uw arts over alle mogelijke bijwerkingen. Wees gedetailleerd bij het delen van uw medische en behandelingsgeschiedenis, inclusief welke medicijnen u momenteel gebruikt, welke chronische aandoeningen u beheert en eventuele medicijnallergieën die u heeft.

Arava (leflunomide)

Arava werd voor het eerst goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) in 1998. Het komt in tabletvorm en wordt oraal ingenomen.

Toepassingen

Arava is alleen goedgekeurd voor de behandeling van actieve RA bij volwassenen. Het wordt soms off-label gebruikt voor het behandelen van artritis psoriatica en psoriasis.

Speciale overwegingen

• Dit medicijn is niet geëvalueerd voor kinderen onder de 12 jaar.
• Arava is niet veilig voor zwangere vrouwen.
• Als u borstvoeding geeft, moet u stoppen voordat u begint met het gebruik van Arava.
• U mag dit medicijn niet gebruiken als u momenteel het medicijn teriflunomide gebruikt.
• Arava heeft twee black box-waarschuwingen van de FDA: een met betrekking tot embryofoetale toxiciteit, de andere met betrekking tot ernstige leverbeschadiging of leverfalen.

Azulfidine (sulfasalazine)

Sulfasalazine, meestal bij de generieke naam genoemd, is een combinatie van salicylaat en een antibioticum. Dit orale medicijn bestaat al sinds de jaren 1940 en is verkrijgbaar in tabletvorm.

Toepassingen

Sufasalazine is goedgekeurd voor de behandeling van milde tot matige colitis ulcerosa (UC), als eerstelijns- of combinatiebehandeling, en om de periode van remissie tussen UC-aanvallen te verlengen. Het kan worden gebruikt voor volwassenen en voor kinderen van 6 jaar en ouder.

Het wordt soms gebruikt om RA te behandelen, maar is in de loop van de tijd minder populair geworden vanwege het risico op bijwerkingen en de beschikbaarheid van andere behandelingsopties.

Speciale overwegingen

• Dit medicijn moet worden vermeden door mensen met allergieën voor sulfamedicijnen en / of aspirine en andere salicylaten.
• Sommige aanbevelingen stellen dat sulfasalazine tijdens de zwangerschap een aanvaardbaar alternatief is voor methotrexaat of leflunomide, waarvan bekend is dat ze beide schade aan de foetus veroorzaken. Sulfasalazine is echter niet goed bestudeerd tijdens de zwangerschap en de mogelijke langetermijneffecten op een kind dat wordt blootgesteld aan utero zijn onbekend.
• Moeders die borstvoeding geven, wordt geadviseerd dit medicijn niet te gebruiken, omdat wordt aangenomen dat het in de moedermelk terechtkomt en mogelijk hersenbeschadiging bij de baby kan veroorzaken.

CellCept (mycofenolaatmofetil)

CellCept, een oraal medicijn, is op de markt sinds 1995. Het is een bijzonder krachtig immunosuppressivum.

Toepassingen

Dit medicijn is door de FDA goedgekeurd om orgaanafstoting bij nier-, hart- en levertransplantaties bij volwassenen en niertransplantaties bij kinderen te voorkomen. Voor de goedgekeurde doeleinden wordt verwacht dat het naast andere immunosuppressiva zal worden gebruikt.

CellCept wordt soms off-label gebruikt voor de behandeling van RA, of voor de behandeling van lupus met nierziekte en vasculitis.

Speciale overwegingen

• CellCept wordt geleverd met een black box-waarschuwing omdat dit het risico op foetale misvormingen en zwangerschapsverlies in het eerste trimester kan verhogen.
• Dit medicijn kan het sperma beïnvloeden, waardoor het risico op foetale toxiciteit toeneemt.
• Dit medicijn kan de effectiviteit van anticonceptiepillen verminderen.
• Een tweede black box-waarschuwing betreft een verhoogd risico op lymfoom en andere maligniteiten, met name huidkanker.
• Een derde black box-waarschuwing werd gegeven omdat het gebruik van CellCept kan leiden tot ernstige bacteriële, virale, schimmel- en protozoale infecties - inclusief virale reactivering van hepatitis B en C - die kunnen leiden tot ziekenhuisopnames en overlijden.

Cuprimine / Depen (penicillamine)

Penicillamine is een verre verwant van penicilline die in de jaren zeventig beschikbaar kwam. Het wordt geassocieerd met een hoge incidentie van ernstige bijwerkingen, waaronder enkele die fataal kunnen zijn. U moet nauwlettend door uw arts worden gecontroleerd als u dit medicijn gebruikt.

Toepassingen

Dit medicijn is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van:

• Ernstige, actieve RA die niet is verbeterd met andere therapieën
• Een genetische leveraandoening die de ziekte van Wilson wordt genoemd
• Een genetische aandoening die cystinestenen in de urinewegen veroorzaakt

Deze DMARD wordt niet vaak gebruikt en het is geen eerstelijnsbehandeling vanwege het risico op ernstige bijwerkingen. Als u gedurende een paar maanden zonder verbetering 1000 milligram (mg) of meer penicillamine per dag heeft gebruikt, zal uw arts u waarschijnlijk aanraden om ermee te stoppen.

Speciale overwegingen

• U mag geen penicillamine gebruiken als u borstvoeding geeft, een nieraandoening heeft of in het verleden ernstige bijwerkingen van penicillamine heeft gehad.
• Als u allergisch bent voor penicilline, bestaat de mogelijkheid dat u ook allergisch bent voor penicillamine.
• Dit medicijn verhoogt uw risico op het ontwikkelen van ziekten van het immuunsysteem, waaronder systemische lupus erythematosus (SLE), polymyositis, myasthenia gravis en het Goodpasture-syndroom.
• Sommige bijwerkingen kunnen tekenen zijn van een ernstig gezondheidsprobleem, waaronder bloedarmoede, lage bloedplaatjes (trombocytopenie), lage witte bloedcellen (neutropenie) of ernstige nierziekte.

Imuran (azathioprine)

Imuran is sinds 1968 op de Amerikaanse markt. Het is verkrijgbaar in tabletvorm.

Toepassingen

Dit medicijn is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van actieve RA en om afstoting bij niertransplantaties te voorkomen. Het wordt soms off-label gebruikt om andere auto-immuunziekten te behandelen, waaronder dermatomyositis, SLE, inflammatoire darmaandoeningen en vasculitis.

Speciale overwegingen

• Imuran heeft een black box-waarschuwing omdat het medicijn uw risico op kanker, inclusief lymfoom, kan verhogen. Maligniteiten zijn voornamelijk waargenomen bij mensen die een transplantatie hebben ondergaan of die worden behandeld voor inflammatoire darmaandoeningen.
• Van dit medicijn is bekend dat het schade aan de foetus veroorzaakt en het moet zoveel mogelijk tijdens de zwangerschap worden vermeden.
• Imuran kan het aantal zaadcellen tijdelijk verlagen en de vruchtbaarheid van de man verminderen. De impact ervan op sperma kan ook geboorteafwijkingen veroorzaken.
• Betrouwbare anticonceptie moet altijd worden gebruikt wanneer u Imuran gebruikt, ongeacht uw geslacht.
• Als u langdurig Imuran gebruikt, zal uw arts u moeten controleren op mogelijke bijwerkingen en complicaties.

Neoral / Gengraf (cyclosporine)

Cyclosporine is onder verschillende merknamen op de markt sinds 1983. Neoral en Gengraf worden vaak gebruikt voor de behandeling van RA en andere auto-immuunziekten.

Een ander merk, Sandimmune, heeft een ander niveau van biologische beschikbaarheid en kan daarom niet door elkaar worden gebruikt met Neoral en Gengraf.

Neoral / Gengraf is verkrijgbaar in zachte gelcapsules en vloeibare vormen.

Toepassingen

Cyclosporine was oorspronkelijk goedgekeurd om orgaanafstoting na transplantatie tegen te gaan. Later kreeg de vorm van het medicijn in Neoral en Gengraf goedkeuring voor de behandeling van:

• Ernstige, actieve RA die niet voldoende reageerde op methotrexaat
• Ernstige, recalcitrante plaque psoriasis bij niet-immuungecompromitteerde volwassenen die niet verbeterd zijn met ten minste één systemische therapie of die geen andere systemische behandelingen kunnen ondergaan
• Amyotrofische laterale sclerose (ALS) en zijn varianten
• Nefrotisch syndroom dat niet is verbeterd met corticosteroïden
• Transplantaat versus gastheerziekte
• Refractaire posterieure uveïtis en de ziekte van Behcet

Cyclosporine wordt off-label gebruikt voor de behandeling van conjunctivitis, histiocytose van Langerhans-cellen, auto-immuunhepatitis, spierdystrofie van Duchenne, colitis ulcerosa en andere ziekten.

Speciale overwegingen

• Cyclosporine wordt geleverd met vier black box-waarschuwingen: de eerste betreft het feit dat de verschillende merken van het medicijn niet gelijkwaardig zijn.
• Tweede zwarte waarschuwing: vanwege de effecten op het immuunsysteem verhoogt cyclosporine uw risico op het ontwikkelen van ernstige infecties of kanker, met name lymfoom. Dit risico is groter als u ook andere immunosuppressiva gebruikt, zoals azathioprine of methotrexaat.
• Derde black box-waarschuwing: Cyclosporine kan hoge bloeddruk veroorzaken en kan uw nieren beschadigen. Het risico kan toenemen als u andere medicijnen gebruikt die nierbeschadiging kunnen veroorzaken, waaronder Tagamet (cimetidine), Cipro (ciprofloxacine), Aleve (naproxyn) of Zantac (ranitidine).
• Black box-waarschuwing vier: als u psoriasis heeft, is uw risico op het ontwikkelen van huidkanker terwijl u ciclosporine gebruikt, verhoogd als u ooit bent behandeld met psoraleen en UVA (PUVA), koolteer, immunosuppressiva of bepaalde andere behandelingen.
• Wanneer het tijdens de zwangerschap wordt ingenomen, kan cyclosporine het risico op vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en een miskraam verhogen.
• Dit medicijn gaat over in de moedermelk en het geven van borstvoeding wordt niet aanbevolen tijdens het gebruik ervan.

Plaquenil (hydroxychloroquine)

Plaquenil is sinds 1955 verkrijgbaar en werd oorspronkelijk gebruikt om malaria te behandelen. In 2020 gaf de FDA het voor een korte tijd een toelating voor gebruik in noodgevallen om COVID-19 te behandelen, maar die autorisatie werd ingetrokken nadat een groot klinisch onderzoek had vastgesteld dat het niet gunstig was.

Dit medicijn is verkrijgbaar in tabletvorm.

Toepassingen

Plaquenil is goedgekeurd voor de behandeling van:

• Milde RA die niet op NSAID's heeft gereageerd
• SLE bij volwassenen
• Discoïde lupus erythematosus bij volwassenen
• Malaria

Het wordt off-label gebruikt voor de behandeling van pediatrische vormen van lupus, lupus nefritis, het syndroom van Sjögren, andere auto-immuunziekten en huiduitslag veroorzaakt door gevoeligheid voor de zon (polymorfe lichtuitbarsting).

Speciale overwegingen

• Van plaquenil is bekend dat het ernstige hypoglykemie (abnormaal lage bloedsuikerspiegel) veroorzaakt, wat bewustzijnsverlies kan veroorzaken en levensbedreigend kan zijn. Als u diabetes heeft, moet uw medicatie mogelijk worden aangepast.
• In zeldzame gevallen wordt Plaquenil in verband gebracht met maculopathie, wat kan leiden tot blindheid.
• Andere ernstige bijwerkingen zijn gehoorproblemen, spierzwakte, onregelmatige hartslag en verminderd / verlies van bewustzijn.
• Plaquenil wordt niet geassocieerd met schade aan de foetus tijdens de zwangerschap. Het wordt echter niet aanbevolen tijdens het geven van borstvoeding, omdat het medicijn via de moedermelk wordt doorgegeven en giftig kan zijn voor de baby.

Rheumatrex / Trexall / RediTrex (methotrexaat)

Methotrexaat, het best bekend onder zijn generieke naam, werd in 1953 door de FDA goedgekeurd. Dit medicijn is echter verre van verouderd, maar blijft een veel voorkomende behandeling voor RA. Het wordt ook veel gebruikt voor de behandeling van psoriasis en kanker. Om de blijvende relevantie ervan te bewijzen, kreeg eind 2019 een nieuwe injecteerbare versie, genaamd RediTrex, goedkeuring.

Dit ondanks talrijke ernstige waarschuwingen die bij het medicijn worden geleverd.

Methotrexaat is verkrijgbaar in tabletten en in vloeibare vorm.

Toepassingen

Methotrexaat is goedgekeurd voor de behandeling van:

• Ernstige, actieve reumatoïde artritis bij mensen die niet zijn verbeterd met NSAID's
• Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (pJIA) bij kinderen die niet verbeterd zijn met NSAID's
• Ernstige, recalcitrante, invaliderende psoriasis die niet is verbeterd met andere therapieën, maar alleen wanneer de diagnose is bevestigd door biopsie of dermatologisch consult
• Meerdere soorten kanker

RediTrex is niet goedgekeurd om kanker te behandelen, maar de indicaties zijn hetzelfde voor RA, pJIA en psoriasis.

Speciale overwegingen

• Therapietrouw is absoluut noodzakelijk. Mensen raken soms in de war en nemen methotrexaat dagelijks in plaats van wekelijks. Dit kan tot fatale bijwerkingen leiden.
• Methotrexaat wordt geleverd met 11 black box-waarschuwingen van de FDA. Ze hebben betrekking op: toxische reacties en overlijden, embryofoetale toxiciteit en overlijden, beenmergsuppressie, levertoxiciteit, longziekte, darmperforatie, kwaadaardige lymfomen, tumorlysissyndroom, ernstige huidreacties, opportunistische infecties en weefselnecrose.
• Routinematige controle van de lever- en nierfunctie is vereist terwijl u dit medicijn gebruikt.
• Methotrexaat kan de vruchtbaarheid bij zowel mannen als vrouwen verminderen. Het is niet bekend of dit tijdelijk of permanent is.

Biologics, Biosimilars en JAK-remmers

Er zijn nu drie nieuwere typen DMARD's op de markt. Deze kunnen worden geprobeerd nadat u een oudere DMARD heeft geprobeerd of als combinatietherapie met een oudere DMARD zonder voldoende verbetering.

Biologics

Biologics zijn medicijnen die zijn afgeleid van levende cellen. Ze worden ook wel TNFα-remmers genoemd omdat ze de werking blokkeren van cellen van het immuunsysteem, tumornecrosefactor-alfa genaamd, die in verband worden gebracht met RA en andere auto-immuunziekten.

Gemeenschappelijke biologische geneesmiddelen:

• Enbrel (etanercept)
• Humira (adalimumab)
• Remicade (infliximab)
• Otezla (apremilast)

Biosimilars

Biosimilars zijn gebaseerd op bestaande biologische geneesmiddelen. De FDA is van mening dat ze geen significante verschillen hebben met hun oorspronkelijke referentiegeneesmiddelen, maar ze kunnen minder duur zijn. U kunt ze herkennen aan het achtervoegsel van vier letters achter hun generieke naam.

Veel voorkomende biosimilars zijn onder meer:

• Amjevita (adalimumab-atto)
• Erelzi (etanercept-szzs)
• Inflectra (infliximab-dyyb)

JAK-remmers

Deze medicijnen remmen de activiteit van Janus-kinase-enzymen, die betrokken zijn bij ontstekingen en auto-immuniteit. Veel voorkomende JAK-remmers zijn:

• Jakafi (ruxolitinib)
• Olumiant (baricitinib)
• Xeljanz (tofacitinib)