Medicaid wordt gezamenlijk gefinancierd door de federale en deelstaatregeringen om hulp te bieden aan personen en gezinnen met een laag inkomen die geen ziektekostenverzekering hebben en voor wie de gezondheidszorg anders een aanzienlijke financiële last zou zijn. Medicaid wordt beheerd door elke afzonderlijke staat en de subsidiabiliteitsregels verschillen van staat tot staat.
Een Medicaid-vrijstelling stelt staten in staat om manieren te testen en te ontwikkelen waarop het zijn eigen door Medicaid gefinancierde programma's levert die verschillen van het standaard federale programma. Deze programma's kunnen unieke toelatingsvereisten hebben, of de programma's kunnen werken als managed care-organisaties. Medicaid-programma's kunnen bijvoorbeeld worden ontworpen voor specifieke populaties in nood, zoals ouderen of zwangere vrouwen.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesIn de Verenigde Staten is Medicaid de grootste gefinancierde sociale dienst voor medische en gezondheidszorgbehoeften van bevolkingsgroepen met een laag inkomen. Hoewel alle staten momenteel enige Medicaid-financiering accepteren en hun eigen Medicaid-programma's hebben, variëren die programma's. Naast het kunnen aanvragen van Medicaid-ontheffingen, kunnen staten ook "opt-out" voor het accepteren van nieuwe Medicaid-financiering en -vereisten.
Ontheffingen kunnen ook worden toegepast op het Children's Health Insurance Program (CHIP), dat federale fondsen ter beschikking stelt van de staat die wordt gebruikt om onverzekerde kinderen te dekken in gezinnen met een inkomen dat vrij laag is, maar niet laag genoeg om in aanmerking te komen voor Medicaid (CHIP-geschiktheid varieert aanzienlijk van van de ene staat naar de andere, maar strekt zich uit tot huishoudens met een inkomen van ten minste 200% van het armoedeniveau in bijna elke staat; in New York komen kinderen in aanmerking voor CHIP met een gezinsinkomen dat oploopt tot 400% van het armoedeniveau).
Medicaid-ontheffingen
Medicaid-ontheffingen kunnen verschillende namen hebben. Deze namen omvatten 1115 ontheffingen (geautoriseerd door Sectie 1115 van de Social Security Act), 1915 ontheffingen (geautoriseerd door Sectie 1915 van de Social Security Act), ontheffingsdiensten, ontheffingsprogramma's, Home and Community Based Services (HCBS) ontheffingen, evenals namen die uniek zijn voor specifieke staten.
Er zijn verschillende soorten Medicaid-ontheffingen, hoewel ze vallen onder het gezag van de artikelen 1115 en 1915 van de socialezekerheidswet:
- Sectie 1115 vrijstellingen staan onderzoeks- en demonstratieprojecten toe die zijn ontworpen om tijdelijk uitgebreide subsidiabiliteit of dekkingsopties te testen, evenals methoden voor het financieren en leveren van Medicaid. Vrijstellingen van artikel 1115 staan in wezen "proef" - of "demonstratie" -programma's toe die naar verwachting de dekking en efficiëntie zullen verbeteren of bevorderen. Met de uitbreiding van Medicaid onder de Affordable Care Act zijn 1115 ontheffingen steeds populairder geworden, omdat staten op zoek zijn naar unieke manieren om Medicaid-uitbreiding te implementeren en de aanvullende federale financiering die naar de staten is gestroomd te gebruiken om de toegang tot dekking uit te breiden. De Kaiser Family Foundation volgt goedgekeurde en in afwachting van 1115 ontheffingen en hun doeleinden per staat; deze informatie is openbaar online beschikbaar. Om goedgekeurd te worden, moet een voorstel tot vrijstelling van artikel 1115 budgetneutraal zijn voor de federale overheid (dat wil zeggen dat de federale overheid niet meer kan uitgeven met de vrijstelling dan ze zou uitgeven zonder het ). De Kaiser Family Foundation volgt goedgekeurde en in afwachting van 1115 ontheffingen en hun doeleinden per staat; deze informatie is openbaar online beschikbaar Sinds 2018 heeft de Trump-administratie de Medicaid-werkvereisten voor verschillende staten goedgekeurd via het 1115-afstandsproces. Hoewel veel staten goedkeuring hebben, lopen sommige staten nog steeds in beroep voor deze vereiste. Vóór 2018 waren Medicaid-werkvereisten voorgesteld door verschillende staten, maar niet goedgekeurd door de federale overheid.
- Sectie 1915 (b) vrijstellingen stellen staten in staat om door Medicaid beheerde zorgplannen te ontwikkelen. Agentschappen van State Medicaid kunnen contracten sluiten met managed care-organisaties (MCO's) om de kwaliteit, het gebruik en de kosten te helpen beheren, terwijl ze ook werken aan het verbeteren van de prestaties van het plan en de resultaten voor de patiënt. MCO's bieden gezondheidszorg aan Medicaid-begunstigden en ontvangen betaling voor deze diensten van het Medicaid-fonds van de staat. Vanaf 2017 was 69% van alle landelijke Medicaid-begunstigden ingeschreven in MCO's.
- Sectie 1915 (c) Vrijstellingen voor thuis- en gemeenschapsdiensten (HCBS) stellen begunstigden in staat om langdurige gezondheidsuitkeringen thuis of in gemeenschapsomgevingen buiten de institutionele instellingen, zoals verpleeghuizen, te ontvangen. Native American Tribes kunnen een overeenkomst sluiten met staten om 1915 (c) ontheffingen toe te dienen via Indian Health Services. Binnen het domein van HCBS kunnen staten ook 1915 (i), 1915 (j) en 1915 (k) ontheffingen voorstellen, alle van die extra flexibiliteit bieden bij het verstrekken van HCBS aan in aanmerking komende inwoners.
- Gecombineerde of gelijktijdige vrijstellingen van artikel 1915 (b) en 1915 (c) stellen een staat in staat om diensten te verlenen die zijn geïdentificeerd in artikel 1915 (c) door contracten te sluiten met managed care-organisaties gedefinieerd in artikel 1915 (b). De gecontracteerde managed care-organisaties leveren thuis- en gemeenschapsgezondheidszorg.
Regels en goedkeuringsproces voor afstandsverklaring
Elk type Medicaid-afstandsverklaring heeft verschillende regels die erop van toepassing zijn. Voorstellen voor ontheffingen van staten worden geval per geval beoordeeld en goedgekeurd / in behandeling (of afgewezen). Sectie 1115 ontheffingen worden aanvankelijk goedgekeurd voor maximaal vijf jaar, met verlenging van drie jaar. Vroeger werden de vrijstellingen van artikel 1915 goedgekeurd voor periodes van twee jaar, maar in sommige gevallen kunnen ze ook worden goedgekeurd voor vijf jaar.
Wat is institutionele zorg en thuis- en gemeenschapsdiensten?
Voor personen die langdurige zorg nodig hebben, zoals ouderen, helpt Medicaid deze zorg te betalen in instellingen, zoals verpleeghuizen. Dit is echter niet altijd mogelijk of nuttig voor de begunstigde. Medicaid's Section 1915 (c) Vrijstellingen voor thuis- en gemeenschapsdiensten bieden diensten aan degenen die niet in verpleeghuizen wonen. Begunstigden kunnen in plaats daarvan in hun eigen huis wonen, of ze kunnen samenwonen met familieleden of andere zorgverleners, of in speciale begeleid wonen of seniorenwoningen en gemeenschappen anders dan hun eigen huizen of verpleeghuizen.
Medicaid "Opt-Out"
Naast vrijstellingen om unieke Medicaid-programma's te creëren, kunnen staten er ook voor kiezen om bepaalde Medicaid-financiering "af te sluiten", maar toch eerder vastgestelde financiering behouden.
De Affordable Care Act (ACA) biedt financiering voor de uitbreiding van Medicaid voor gezinnen met een laag inkomen, en wetgevers waren van plan om acceptatie van die financiering verplicht te stellen, met staten die hun bestaande federale Medicaid-financiering niet konden behouden als ze de uitbreiding van Medicaid niet accepteerden financiering. Maar het Hooggerechtshof oordeelde in 2012 dat staten niet verplicht konden worden om de nieuwe financiering te accepteren (en op hun beurt het staatsdeel van de kosten van de uitbreiding van Medicaid te dekken). Deze uitspraak betekent ook dat staten hun bestaande Medicaid-financiering niet zullen verliezen als het de Medicaid-uitbreidingsfinanciering afwijst.
Als gevolg hiervan zijn er 14 staten die Medicaid niet hebben uitgebreid, maar die hun pre-ACA federale Medicaid-financiering blijven ontvangen. ze hebben eenvoudigweg hun Medicaid-richtlijnen niet gewijzigd en hebben de federale financiering die ze zouden ontvangen als ze Medicaid zouden uitbreiden, niet geaccepteerd.
Verschillende staten hebben er echter voor gekozen om 1115 vrijstellingen te gebruiken om hun Medicaid-programma's uit te breiden op een manier die enigszins verschilt van de uitbreidingsrichtlijnen die in de ACA zijn uiteengezet. Arkansas gebruikt bijvoorbeeld Medicaid-uitbreidingsfinanciering om privéplannen te kopen in de staatsbeurs voor ziektekostenverzekeringen voor de Medicaid-uitbreidingspopulatie, en de staat heeft hiervoor een vrijstelling van 1115 verkregen. Maandelijkse premies voor sommige Medicaid-uitbreidingen zijn een andere voorziening die verschillende staten hebben geïmplementeerd onder 1115 ontheffingen.
