Ziektekostenverzekering: redelijke en gebruikelijke vergoedingen

Lisa Bodvar / Getty Images

Een redelijke en gebruikelijke vergoeding is het bedrag dat een bepaalde ziektekostenverzekeraar (of zelfverzekerde ziektekostenverzekering) vaststelt als het normale of aanvaardbare betalingsbereik voor een specifieke gezondheidsgerelateerde dienst of medische procedure. Redelijke en gebruikelijke vergoedingen variëren van verzekeraar tot verzekeraar en van locatie tot locatie.

Een verzekeraar kijkt naar de gemiddelde vergoeding die alle zorgaanbieders in een bepaald gebied voor een bepaalde dienst aanrekenen en baseert de redelijke en gebruikelijke vergoeding op dat bedrag. Over het algemeen betaalt de verzekeraar niet meer dan de redelijke en gebruikelijke vergoeding voor een bepaalde dienst, ongeacht hoeveel de medische zorgverlener factureert.

Managed Care-plannen: redelijke en gebruikelijke vergoedingen zijn van toepassing op zorg buiten het netwerk

Bijna alle gezondheidsplannen zijn tegenwoordig managed care-plannen (HMO's, PPO's, EPO's of POS-plannen). In managed care-plannen, zolang patiënten binnen het netwerk van de zorgaanbieder blijven, hoeven ze zich geen zorgen te maken over welk bedrag als redelijk en gebruikelijk wordt beschouwd. In plaats daarvan heeft de verzekeringsmaatschappij met de aanbieder een tarief afgesproken. Dit onderhandelde tarief is vergelijkbaar met een redelijk en gebruikelijk tarief, behalve dat het van aanbieder tot aanbieder verschilt, zelfs binnen hetzelfde geografische gebied en voor dezelfde verzekeringsmaatschappij. Dat komt omdat er andere factoren zijn die een rol spelen bij het bepalen van het onderhandelde tarief, waaronder zaken als het volume van de omzet dat de verzekeringsmaatschappij naar verwachting naar de aanbieder stuurt en de staat van dienst van de aanbieder met betrekking tot succesvolle resultaten.

Wanneer een patiënt in een managed care-plan wordt behandeld door een medische zorgverlener in het netwerk, is het bedrag dat de patiënt moet betalen gebaseerd op het overeengekomen tarief en wordt het beperkt door het bedrag van het eigen risico, copay, co-assurantie of buitengebruikstelling. pocket maximum.

Maar als het plan van de patiënt de zorg buiten het netwerk dekt (meestal alleen POS-plannen en PPO's), zal de redelijke en gebruikelijke vergoeding van toepassing zijn wanneer de patiënt buiten het netwerk gaat. Dat komt omdat de provider buiten het netwerk geen contracten heeft gesloten met de verzekeringsmaatschappij en er dus geen onderhandeld tarief is.

Enkele voorbeelden helpen om te laten zien hoe dit werkt

Dinesh heeft een hoog aftrekbaar gezondheidsplan (HDHP) met een eigen risico van $ 5.000, een maximaal eigen risico van $ 7.000 (het hoogst toegestane voor een HDHP in 2021) en een PPO-netwerk. Zijn gezondheidsplan betaalt alleen voor preventieve zorg vóór het eigen risico. Hij gaat naar een in-netwerk arts die $ 300 in rekening brengt voor de zorg die Dinesh ontvangt. Maar de zorgverzekeraar van Dinesh en zijn arts hebben al een onderhandelde prijs van $ 220 voor die dienst vastgesteld. Dus de dokter schrijft de andere $ 80 af en Dinesh moet $ 220 betalen, wat meetelt voor zijn eigen risico.

Laten we nu zeggen dat Dinesh later in het jaar een grote claim heeft en zijn volledige eigen risico betaalt. Op dit punt begint zijn gezondheidsplan 80% van zijn in-netwerkkosten en 60% van zijn out-of-network-kosten te betalen (merk op dat alleen zijn in-netwerk out-of-pocket-kosten zullen meetellen voor de extra $ 2.000 die hij moet betalen om zijn maximum van $ 7.000 out-of-pocket te bereiken; het plan heeft waarschijnlijk een hogere out-of-pocket-limiet - of mogelijk helemaal geen limiet - voor kosten die buiten het netwerk worden gemaakt).

Dan besluit hij een dokter te zien die niet in het netwerk van zijn gezondheidsplan zit. Zijn verzekeraar zal 60% betalen, maar dat betekent niet dat ze 60% zullen betalen van wat de arts buiten het netwerk ook rekent. In plaats daarvan betalen ze 60% van het redelijke en gebruikelijke bedrag.

Dus als de dokter $ 500 in rekening brengt, maar de verzekeraar van Dinesh bepaalt dat het redelijke en gebruikelijke bedrag slechts $ 350 is, betaalt zijn gezondheidsplan $ 210, wat 60% van $ 350 is. Maar de dokter verwacht nog steeds de volledige $ 500 te krijgen, aangezien ze geen contract heeft getekend waarin ze instemt met een lagere prijs. Dus nadat de verzekeraar van Dinesh $ 210 heeft betaald, kan de dokter Dinesh de andere $ 290 in rekening brengen. In tegenstelling tot de arts in het netwerk, die het bedrag van de kosten boven het onderhandelde netwerktarief moet afschrijven, is een aanbieder buiten het netwerk niet verplicht om een ​​bedrag boven het redelijke en gebruikelijke bedrag af te schrijven.

[Merk op dat sommige staten regels hebben geïmplementeerd om consumenten te beschermen tegen wat wordt beschouwd als 'verrassende' saldofacturering, die optreedt in noodsituaties of wanneer een patiënt naar een ziekenhuis in het netwerk gaat, maar vervolgens wordt behandeld door een provider buiten het netwerk de in-netwerkfaciliteit. En een nieuwe federale wet zal in 2022 van kracht worden, die het betalen van verrassingssaldo landelijk verbiedt, met uitzondering van ambulancekosten op de grond.]

Schadeloosstellingsplannen: er zijn redelijke en gebruikelijke vergoedingen van toepassing, maar zeer weinig mensen hebben deze plannen

Volgens de analyse van de Kaiser Family Foundation in 2020 van door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen, heeft slechts 1% van de gedekte werknemers traditionele vergoedingsplannen - bijna iedereen heeft in plaats daarvan zorg verzekerd (dit is de afgelopen decennia veranderd; de schadeverzekering is gedaald uit de gratie omdat zorgverzekeraars zich wenden tot managed care in een poging de kosten te drukken en de patiëntresultaten te verbeteren).

Maar traditionele vergoedingsplannen werken anders. Ze hebben geen providernetwerken, dus er zijn ook geen onderhandelde netwerkprijzen. Ingeschrevenen kunnen elke arts zien die ze kiezen, en nadat de patiënt het eigen risico heeft betaald, betaalt het vergoedingsplan meestal een bepaald percentage van de kosten.Maar het vergoedingsplan betaalt een percentage van de redelijke en gebruikelijke kosten, in plaats van een percentage van het bedrag dat de medische zorgverlener in rekening brengt.​U kunt dit zien als vergelijkbaar met het hierboven beschreven scenario buiten het netwerk, aangezien elke arts geen netwerk heeft met een vergoedingsplan.

Net als bij providers buiten het netwerk wanneer patiënten een managed care-regeling hebben, is een patiënt met een schadevergoedingsdekking verantwoordelijk voor de dokterskosten boven het bedrag dat de verzekeringsmaatschappij betaalt. De medische zorgverlener is niet verplicht om de redelijke en gebruikelijke vergoedingen als volledige betaling te aanvaarden en kan de patiënt een rekening sturen voor wat er overblijft nadat het vergoedingsplan zijn deel heeft betaald. Patiënten kunnen in deze omstandigheid rechtstreeks met de medische zorgverlener onderhandelen - sommigen zullen de totale rekening verlagen als de patiënt bijvoorbeeld contant betaalt, of zullen ermee instemmen een betalingsspel op te zetten.

Tandheelkundige procedures

Schadevergoedingsregelingen komen vaker voor bij tandartsverzekeringen dan bij ziektekostenverzekeringen, maar de meeste tandheelkundige verzekeraars maken nu gebruik van managed care-netwerken, en schadevergoedingsplannen vormen een klein deel van het totaal.

Net als bij een gezondheidsplan voor schadevergoeding of zorg buiten het netwerk op een gezondheidsplan van PPO of POS, werkt de dekking van tandheelkundige schadevergoedingen op basis van redelijke en gebruikelijke vergoedingen. Het plan heeft doorgaans een eigen risico en betaalt dan een percentage van de redelijke en gebruikelijke vergoeding voor een bepaalde tandheelkundige zorg. De patiënt is verantwoordelijk voor het betalen van de rest van het tandartsloon.

Als er redelijke en gebruikelijke vergoedingen worden gebruikt, moet u wellicht om terugbetaling vragen bij uw verzekeraar

Wanneer uw gezondheidsplan redelijke en gebruikelijke vergoedingen gebruikt (in tegenstelling tot een door het netwerk overeengekomen tarief), betekent dit dat er geen netwerkovereenkomst is tussen uw gezondheidsplan en de medische zorgverlener die u gebruikt. Dit komt doordat u buiten het netwerk van uw plan gaat of omdat u een vergoedingsplan heeft. Houd er rekening mee dat als u een gezondheidsplan heeft dat helemaal geen dekking biedt voor zorg buiten het netwerk, wat over het algemeen het geval is bij zorginstellingen en EPO's, u de volledige rekening moet betalen als u uitgaat. van-netwerk; redelijke en gebruikelijke vergoedingen maken geen deel uit van de vergelijking, aangezien uw verzekeraar niets zal betalen (met uitzondering van spoedeisende zorg en de hierboven beschreven verrassingsscenario's voor facturering, volgens nationale of federale regels die zijn ontworpen om consumenten in deze omstandigheden).

Als de medische zorgverlener geen overeenkomst heeft met uw verzekeraar, is hij misschien niet bereid om de rekening naar uw verzekeraar te sturen. In plaats daarvan mogen ze van u verwachten dat u ze volledig betaalt (merk op dat dit het bedrag is dat ze aanrekenen - niet de redelijke en gebruikelijke vergoeding) en vervolgens om terugbetaling vragen bij uw verzekeringsmaatschappij.

Als u medische zorg ontvangt bij een zorgverlener die geen contractuele overeenkomst heeft met uw verzekeringsmaatschappij, zorg er dan voor dat u van tevoren begrijpt hoe de facturering zal werken. Als u de volledige rekening moet betalen en vervolgens een gedeeltelijke terugbetaling van uw verzekeraar vraagt, kan de arts u een deel ervan vooraf laten betalen en vervolgens wachten met het betalen van de rest totdat u de terugbetaling van uw verzekeraar ontvangt. Maar nogmaals, dit is iets dat u van tevoren wilt uitzoeken, zodat u en uw medische zorgverleners op dezelfde pagina staan.

Ook gekend als

Een redelijke en gebruikelijke vergoeding wordt ook gewoonlijk een normale vergoeding, een redelijke vergoeding en een gebruikelijke vergoeding genoemd.