Het risico op aangeboren afwijkingen door hiv-medicijnen

Er bestaat al lang bezorgdheid dat vrouwen met hiv die bepaalde antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken tijdens de zwangerschap, een verhoogd risico lopen op geboorteafwijkingen. Het onderzoek is vaak tegenstrijdig, en bezorgdheid over de mogelijke risico's kan onze perceptie over de feitelijke veiligheid van een medicijn soms vertekenen.

Achtergrond

Het antiretrovirale geneesmiddel Sustiva (efavirenz) is lange tijd een punt van zorg geweest, met eerdere behandelrichtlijnen die het gebruik ervan afraden, althans tijdens het eerste trimester, vanwege een mogelijk risico op teratogeniteit (geboorteafwijkingen).

De aanbevelingen zijn sindsdien gewijzigd en maken het gebruik van Sustiva nu mogelijk, zij het als alternatief voor voorkeursmiddelen zoals Descovy (emtricitabine + tenofovir AF), Prezista (darunavir) en Isentress (raltegravir).

Dezelfde alarmen klonken in 2018 en 2019 over Tivicay (dolutegravir), een antiretroviraal medicijn waarvan wordt aangenomen dat het verband houdt met 11 gevallen van neurale buisdefecten in Rwanda en Botswana.

In reactie op deze vroege rapporten heeft het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) Tivicay naar een "alternatieve status" verplaatst, een beslissing die sindsdien is ingetrokken. In februari 2021 kreeg Tivicay, na een uitgebreid onderzoek, opnieuw de "voorkeursstatus" voor mensen die probeerden zwanger te worden.

Deze waarschuwingen hebben veel mensen in verwarring gebracht over de vraag of deze antiretrovirale middelen een reëel risico vormen voor een ongeboren kind en, zo ja, hoeveel?

Sustiva

Bij het beoordelen van het werkelijke risico op antiretrovirale geboorteafwijkingen is het meeste van het huidige bewijs afkomstig uit dierstudies en antiretrovirale zwangerschapsrecords.

In de meeste gevallen waren dierstudies verantwoordelijk voor het luiden van alarm, waardoor de DHHS en anderen proactieve maatregelen namen om de beweringen te onderzoeken (soms in de loop van jaren) en tot dan toe "de remmen" op een medicijn hadden gezet.

Dat is het geval geweest met Sustiva.

Dierstudies

Bezorgdheid over door Sustiva geïnduceerde teratogeniteit ontstond voor het eerst in 1998 toen drie van de 20 cynomolgus-apen die aan het medicijn waren blootgesteld, baby's kregen met een gespleten gehemelte en neurale buisdefecten. Wat de bevindingen verontrustend maakte, was dat de relatieve geneesmiddelconcentratie slechts 1,3 keer hoger was dan die bij mensen.

Andere studies meldden dat ratten die aan Sustiva waren blootgesteld, foetale resorptie ondergingen, een fenomeen waarbij foetussen die stierven tijdens de dracht opnieuw werden geabsorbeerd door de overgebleven broers en zussen.

Ondanks de validiteit van deze onderzoeken waren de bevindingen in het algemeen niet consistent, waarbij in sommige onderzoeken geen verband werd gevonden tussen Sustiva en geboorteafwijkingen bij muizen en konijnen.

Epidemiologisch onderzoek

Hoe opvallend de bevindingen ook waren, hetzelfde werd bij mensen gezien. Hoewel een vroege evaluatie van de Antiretroviral Pregnancy Registry (APR) geboorteafwijkingen aan het licht bracht bij 27 van de 1.142 kinderen die tijdens het eerste trimester aan Sustiva waren blootgesteld, doet de lage incidentie van neurale buisdefecten - de overheersende typen worden gezien in dierstudies - twijfel rijzen over de vraag of het medicijn bracht feitelijk risico's met zich mee voor menselijke foetussen.

Volgens de APR-gegevens van 1989 tot 2020 was het aantal geboorteafwijkingen bij kinderen die tijdens de zwangerschap aan Sustiva waren blootgesteld, niet anders dan bij kinderen in de algemene Amerikaanse bevolking.

Een daaropvolgende analyse in landen met lage tot middelhoge inkomens leverde vergelijkbare resultaten op, waarbij 44 geboorteafwijkingen werden opgemerkt bij 2.026 kinderen die tijdens de zwangerschap aan Sustiva waren blootgesteld.

Soortgelijk onderzoek uit Frankrijk onderstreepte de bevindingen met slechts 372 geboorteafwijkingen van de 13.124 levendgeborenen, waarvan geen enkele betrekking had op de neurale buisdefecten die bij dieren werden waargenomen.

Toch blijft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) vrouwen adviseren om zwangerschap te vermijden tijdens het gebruik van Sustiva en om hun zorgverleners te adviseren om het medicijn tijdens het eerste trimester te vermijden.

Tivicay

In tegenstelling tot Sustiva werden de meeste zorgen rond Tivicay en het risico op geboorteafwijkingen veroorzaakt door geïsoleerde meldingen van teratogeniteit in Afrika.

In Botswana klonken de alarmbellen toen een studie uit 2019, gefinancierd door de National Institutes, onthulde dat het percentage neurale buisdefecten hoger was bij vrouwen die Tivicay gebruikten in vergelijking met andere antiretrovirale geneesmiddelen (0,3% tot 0,1%).

Toen de reikwijdte van het onderzoek echter werd uitgebreid, ontdekte hetzelfde team van onderzoekers dat 0,19% van de kinderen die tijdens de zwangerschap aan Tivicay waren blootgesteld, neurale buisdefecten had, vergeleken met 0,2% bij alle andere antiretrovirale middelen - een statistisch onbeduidend verschil.

Aangenomen werd dat de belangrijkste factor die de incidentie van neurale buisdefecten onder deze populatie Afrikaanse kinderen dreef, niet antiretrovirale middelen was, maar een wijdverbreid foliumzuurdeficiëntie.

In de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen wordt folaatsuppletie aanbevolen om het risico op neurale buisdefecten zoals spina bifida en anencefalie te verminderen. Hetzelfde ontbreekt in Afrikaanse landen zoals Botswana.

Op basis van bijgewerkte gegevens van de APR (waarin het aantal geboorteafwijkingen door prenatale blootstelling aan Tivicay niet anders was dan die van de algemene bevolking), herstelde de DHHS Tivicay als voorkeursmiddel tijdens de zwangerschap, samen met vijf andere geneesmiddelen.

Andere antiretrovirale middelen

In 2014 publiceerden onderzoekers van het Franse perinatale cohort een studie waarin het aantal geboorteafwijkingen werd onderzocht bij kinderen die tijdens de zwangerschap werden blootgesteld aan verschillende antiretrovirale geneesmiddelen. De multinationale studie omvatte in totaal 13.124 kinderen van vrouwen met hiv vanaf 1986.

Hoewel een toename van geboorteafwijkingen in verband werd gebracht met bepaalde antiretrovirale geneesmiddelen, zoals Crixivan (indinavir) - een geneesmiddel dat in de Verenigde Staten niet meer wordt gebruikt - was het percentage nog steeds niet anders dan dat van de algemene bevolking. Bovendien werd geen specifiek patroon in het type of de ernst van geboorteafwijkingen gevonden.

Dat wil niet zeggen dat de medicijnen geen risico's met zich meebrengen. De Franse onderzoekers constateerden een tweevoudige toename van hartafwijkingen bij baby's die werden blootgesteld aan zidovudine (AZT). De meeste hadden betrekking op een ventriculair septumdefect, een veel voorkomende aangeboren afwijking waarbij een gat ontstaat tussen de twee onderste kamers van het hart.

Onderzoek van de Harvard School of Public Health, gepubliceerd in 2014, bevestigde veel van de Franse bevindingen. Van de 2.580 kinderen die tijdens het eerste trimester aan antiretrovirale middelen waren blootgesteld, ging geen enkele klasse van geneesmiddelen echter gepaard met een verhoogd risico op geboorteafwijkingen in vergelijking met wat bij het grote publiek werd waargenomen.

De onderzoekers van Harvard constateerden een verhoogd risico op huid- en musculoskeletale aandoeningen bij kinderen die tijdens het eerste trimester werden blootgesteld aan met ritonavir versterkte Reyataz (atazanavir). Hoewel verder onderzoek werd aanbevolen, concludeerden de wetenschappers toch dat het algehele risico laag was.

Een woord van Verywell

Als u zwanger bent of van plan bent zwanger te worden, is het belangrijk om met uw arts te praten over de voordelen en risico's van elk antiretroviraal geneesmiddel om een ​​weloverwogen keuze te maken.

Dit is vooral belangrijk omdat er sinds 2018 een hele reeks nieuwe geneesmiddelen is goedgekeurd, waaronder Biktarvy (bictegravir + emtricitabine + tenofovir AF), Cabenuva (cabotegravir + rilpivirine injecteerbaar), Pifeltro (doravirine), Rukobia (fostemsavir) en Trogarzo (ibalizumabine). -uiyk). Voor deze middelen zijn er onvoldoende gegevens om hun veiligheid tijdens de zwangerschap te beoordelen.

Het is belangrijk op te merken dat borstvoeding dat wel isnietaanbevolen voor elke moeder met hiv, ongeacht antiretrovirale middelen. Gezien de beschikbaarheid van zeer voedzame babyvoeding, adviseren gezondheidsautoriteiten in de Verenigde Staten borstvoeding om het risico van overdracht van HIV van moeder op kind verder te verminderen.