Veelvoorkomende fouten met externe pacemakers

Een van de grootste eigenaardigheden bij de spoedbehandeling van symptomatische bradycardie is de neiging om de toediening van atropine over te slaan en direct over te gaan op externe stimulatie. Het is een veel voorkomende keuze onder paramedici. De gedachte is dat atropine zo'n verhoogde zuurstofbehoefte veroorzaakt dat het de hartspier onnodig belast en kan leiden tot een hartinfarct. Gebruik in plaats daarvan transcutane pacing om de hartslag te verhogen zonder de nadelige effecten van atropine.

Zonder in discussie te gaan over de vraag of dat de juiste keuze is of niet, is het belangrijk om de valkuilen van het gebruik van externe transcutane pacing te onderkennen. Het is verre van een wondermiddel. Het is een zeer scherpe, laagfrequente procedure die meer dan alleen verwarring met zich meebrengt in de noodsituatie. Om een ​​patiënt met symptomatische bradycardie op de juiste manier te temperen, moet men ervoor zorgen dat ze de mechanica en het klinische gebruik van een externe transcutane pacemaker volledig begrijpen.

Geschiedenis van pacing

Allereerst bestaan ​​pacemakers al zolang het menselijk hart er is. Het wordt geleverd met zijn eigen natuurlijke pacemakers - inderdaad, elke hartspiercel kan deze rol vervullen indien nodig - maar het gebruik van elektriciteit om een ​​hartcontractie op gang te brengen, bestaat al sinds eind 1700, zij het bij kikkers.

Therapeutische pacemakers kwamen halverwege de 20e eeuw op de klinische scène en worden sindsdien steeds kleiner en slimmer. Er zijn implanteerbare pacemakers die worden gebruikt bij patiënten met chronische hartritmestoornissen. Het gebruik van transcutane externe pacemakers die elektroden gebruiken die zijn ingebed in zelfklevende pleisters, wordt sinds 1985 in en buiten het ziekenhuis gebruikt.

Het apparaat

Er zijn verschillende merken en modellen van transcutane externe pacemakers, maar ze volgen allemaal hetzelfde basisontwerp. Een hartmonitor die in staat is om ten minste een basis, continu, enkelvoudig elektrocardiogram (ECG) te maken, wordt gecombineerd met een pacemaker die wordt geleverd met twee elektroden. De elektroden worden meestal ingebed in voorgegeleerde zelfklevende pads voor eenmalig gebruik. In de meeste moderne modellen verdubbelen het pacemakergedeelte en de elektroden als defibrillator.

De meeste hiervan worden ook geleverd met een printer om het ECG-ritme van de patiënt en eventuele pogingen om dit te stimuleren of te defibrilleren vast te leggen. Veel apparaten zijn in staat om andere vitale functies te monitoren, zoals niet-invasieve bloeddruk (NIBP), pulsoximetrie, end-tidal capnografie, enz. Er zijn enkele trucs die we kunnen doen door deze andere vitale functies te gebruiken om de juiste pacing te identificeren.

Transcutane pacemakers hebben twee variabelen die de zorgverlener moet regelen: de sterkte van de elektrische impuls en de snelheid van impulsen per minuut. Tarief spreekt voor zich. Dit is een behandeling voor symptomatische bradycardie, dus de frequentie moet sneller worden ingesteld dan de aritmie van de patiënt. Meestal schieten we voor een nummer rond de 80 per minuut. Dit verschilt per land, dus neem contact op met uw medisch directeur voor advies over de juiste stimulatiefrequentie.

Elektrische impulssterkte wordt gemeten in milliampère (milliampèrevoor degenen die het weten). Er is een minimale hoeveelheid energie nodig om de drempel van een patiënt te doorbreken om een ​​contractie op gang te brengen. Die drempel is voor elke patiënt anders en de meest voorkomende fout bij het gebruik van een transcutane pacemaker is dat de energie niet hoog genoeg wordt opgedreven. Om de zaken nog ingewikkelder te maken, zijn er verschillende drempels voor de geleidingsroutes van het hart en de eigenlijke hartspier, wat betekent dat het ECG kankijkenalsof de pacemaker werkt, maar de hartspier niet echt reageert.

Het apparaat bevestigen

Elk model is anders en het is erg belangrijk dat elke zorgverlener tijd besteedt aan het vertrouwd raken met het apparaat dat ze in het veld gaat gebruiken. Dat gezegd hebbende, de procedures lijken erg op elkaar voor meerdere merken.

De pacerpads moeten samen met de bewakingselektroden worden bevestigd. Toen transcutane pacemakers en defibrillatoren afzonderlijke apparaten waren, moesten de pacerpads uit de weg van de defibrillatorpaddles worden geplaatst in geval van een hartstilstand, een terechte zorg bij het spelen met het hartgeleidingssysteem van een patiënt. Nu de meeste transcutane pacemakers ook dienst doen als defibrillator, worden de pleisters voor beide toepassingen vaak hetzelfde geplaatst. Volg nogmaals de instructies van de fabrikant.

De patientmoetworden aangesloten op de hartmonitor. Dit is belangrijk. Voor degenen die bekend zijn met de manier waarop de meeste handmatige hartdefibrillatoren werken, is het een veelgemaakte fout om aan te nemen dat de pacemakerelektroden (pacerpads) ook het hartritme van de patiënt kunnen bewaken. Dat is hoe defibrillatoren werken, maar defibrillatoren geven een enkele schok af en gaan dan weer het ritme volgen. Een transcutane pacemaker geeft continu impulsen af ​​en heeft niet echt de kans om iets via de pacerpads te controleren.

Zorg ervoor dat de ECG-monitor is ingesteld om een ​​afleiding door de bewakingselektroden te lezen en niet door de pacerpads. Omdat een combinatie defibrillator / pacemaker dezelfde patches gebruikt voor beide elektrische therapieën, is het heel gemakkelijk om dit verkeerd in te stellen. Als het is ingesteld om door de pads te lezen, werken veel apparaten gewoon niet wanneer pacing wordt geprobeerd.

Een patiënt op gang brengen

Zodra het apparaat correct is aangebracht en geactiveerd, zoekt u naar pacerpieken in de ECG-tracering. Zodra we dat hebben, is het tijd om de patiënt te temperen:

1. Stel de snelheid in op de gewenste slagen per minuut. Bij de meeste apparaten wordt standaard een tarief tussen 70-80 gebruikt, maar het tarief kan door de zorgverlener worden aangepast.
2. Verhoog het energieniveau totdat de impulsen een QRS-complex activeren, dat bekend staat alsvastleggen​De ECG-monitor toont een solide piek voor elke impuls en wanneer elke piek wordt gevolgddirectdoor een QRS-complex wordt capture bereikt (zie de afbeelding hierboven).
3. Voel voor een radiale puls. Er moet eenradiaalpuls voor elk QRS-complex, anders helpt dit niet. Als de patiënt de radiale puls niet doorstroomt, is de bloeddruk nog steeds te laag om duurzaam te zijn.
4. Stoot de energie 10 milliampère voorbij het punt van opname. Dit verkleint de kans op verlies van vangst in de toekomst.

Als de pacemaker eenmaal werkt en de toestand van de patiënt verbetert, overweeg dan sedatie. Dit ding doet als een gek pijn. Bij elke impuls zal er veel samentrekking van de skeletspieren van de borstwand zijn. De patiënt kan het een paar minuten verdragen, maar niet te lang. Als dit in het veld wordt toegepast, moet de patiënt nog naar het ziekenhuis worden vervoerd voordat iets invasiever (en minder pijnlijk) de transcutane pacemaker kan vervangen.

Valkuilen van transcutane stimulatie

Drie woorden: Capture! Vastleggen! Vastleggen! De meest voorkomende fout die ik heb gezien bij transcutane pacemakertoepassingen buiten het ziekenhuis, is het niet kunnen vastleggen. De grootste reden is het verkeerd lezen van het ECG en geloven dat er een opname heeft plaatsgevonden.

Wanneer de pacerpieken vlak voor de QRS-complexen lijken te raken, kan het lijken alsof het apparaat helpt (zie de afbeelding hierboven). Er zijn een paar indicatoren om deze fout te voorkomen:

• Vergelijk het vooraf ingestelde ritme met wat de zorgverlener gelooft dat het 'gestimuleerde' ritme is. Echte opname zal een andere formatie van het QRS-complex laten zien omdat het brandpunt van de impuls van een andere plaats komt (een gigantische vlek op de borst die zo groot is als het hart in plaats van een bepaalde locatie langs het hartgeleidingspad). Als de vorming van de QRS niet is veranderd, is opname zeer onwaarschijnlijk.
• Als de pacerpieken groter zijn dan de QRS-complexen, hebben we nog geen vangst bereikt. In de bovenstaande afbeelding zijn er drie pieken, maar slechts twee QRS-complexen in het deel van de strip zonder vangst.
• Als de pacerpieken zich op variabele afstanden van de QRS-complexen bevinden, geen vangst.
• Als de energie voor een volwassen patiënt lager is dan 40 milliampère, is het zeer onwaarschijnlijk dat er opname kan plaatsvinden. De meeste patiënten hebben een drempel boven dit niveau. Zet het een tandje hoger. De meeste apparaten verhogen de energie in stappen van vijf of tien milliampère.

Een QRS voor elke piek; eureka! We hebben vangst!

Niet zo snel ... hebben we daar een hartslag mee? Elektrische opname wordt geïdentificeerd op het ECG, maarfysiekopname wordt beoordeeld aan de hand van vitale functies. De tweede meest voorkomende fout die ik zie, is het niet bevestigen van fysieke opname. Zoek naar deze tekens:

• Een radiale puls voor elke QRS is de beste indicator. Dit vertelt de zorgverlener dat bij elke hartcontractie een systolische bloeddruk wordt bereikt van minimaal 80-90 mmHg.
• Een hack voor moeilijke patiënten is om de pulsoxymetrie-golfvorm te bekijken. Als de golfvorm overeenkomt met de QRS-snelheid - welkemoethet tarief zijn dat op het apparaat is ingesteld, of we doen het nietwerkelijkhebben vangst - dan weten we dat het hart samentrekt bij elke QRS. Neem de bloeddruk om te zien of de druk duurzaam is. Als het laag is, kan een vloeibare bolus het probleem helpen verhelpen. Zorg ervoor dat u medische richtlijnen raadpleegt.

Vermijd het gebruik van de halsslagader als indicator voor fysieke vangst. De samentrekkingen van de skeletspieren die gepaard gaan met transcutane stimulatie, maken het erg moeilijk om halsslagaderpulsen te identificeren. Ze zijn er, maar misschien niet zo snel als de gangmaker, wat de hele reden is om de pols in de eerste plaats te controleren.

Behandel ten slotte de pijn. Er is tenminste één voorbeeld van een patiënt die brandwonden oploopt door pacerpads en patiënten klagen bijna universeel over pijn door skeletspierstimulatie met transcutane pacing.