Wat is een ziektekostenverzekering buiten de beurs?

Een ziektekostenverzekering buiten de beurs verwijst naar een ziektekostenverzekering die niet via de ziektekostenverzekering van uw staat wordt gekocht. Elke staat heeft een officiële beurs, opgericht onder de Affordable Care Act. De meeste worden beheerd door de federale overheid (gezamenlijk door de staat en de federale overheid) en gebruiken het HealthCare.gov-inschrijvingsplatform.

12 staten plus het District of Columbia hebben echter hun eigen ziektekostenverzekeringsbeurzen en hebben inschrijvingswebsites die geen Healthcare.gov zijn. Als u uw ziektekostenverzekering koopt via de ziektekostenverzekeringsbeurs in uw staat (alleen of samen met de hulp van een makelaar of inschrijvingsadviseur), wordt het beschouwd als een "uitwisselingsplan". Als u het rechtstreeks bij de verzekeringsmaatschappij koopt (alleen of met de hulp van een makelaar), is het buiten de beurs. Hoewel, zoals hieronder beschreven, sommige webmakelaars in staat zijn om klanten in te schrijven voor on-exchange-plannen met behulp van hun eigen websites, via het directe inschrijvingsproces van de overheid.

Achtergrond

Het verschil tussen een ziektekostenverzekering tijdens en buiten de beurs kan soms verwarrend zijn. Ten eerste is het belangrijk om te begrijpen dat er in elke staat slechts één officiële beurs is (ook wel marktplaats genoemd). U kunt de uitwisseling van uw staat vinden door uw staat te selecteren op Healthcare.gov.

U kunt privébeurzen of andere entiteiten tegenkomen die naar zichzelf verwijzen als een beurs voor ziektekostenverzekeringen of marktplaats, maar als dit niet de officiële beurs in uw land is, wordt het plan beschouwd als een plan buiten de beurs.

Het is echter ook belangrijk om te begrijpen dat online makelaars het directe inschrijvingstraject van HealthCare.gov kunnen gebruiken om hun klanten te helpen zich in te schrijven voor een ziektekostenverzekering op de beurs via de website van de makelaar. Stel bij twijfel veel vragen, maar het is mogelijk om u via een externe website in te schrijven voor een ziektekostenverzekering op de beurs.

Als u een grote medische ziektekostenverzekering voor een individu / gezin koopt, is deze volledig in overeenstemming met de ACA, ongeacht of het een plan voor inruil of buiten beurs is. Hetzelfde geldt voor ziektekostenverzekeringen voor kleine groepen.

Individuele / familiale ziektekostenverzekering

Als u uw ziektekostenverzekering alleen afsluit, winkelt u op de individuele markt. Dit wordt soms de individuele / gezinsmarkt genoemd, aangezien de polissen betrekking kunnen hebben op één persoon of meerdere leden van een gezin.

Zolang het plan dat u koopt een individueel groot medisch plan is, moet het volledig in overeenstemming zijn met de Affordable Care Act, ongeacht of u het op de beurs of buiten de beurs koopt. Plannen met grootvader en grootmoeder worden technisch beschouwd als plannen buiten de beurs, aangezien ze individuele medische dekking bieden en niet beschikbaar zijn op de beurs. Ze kunnen echter niet meer worden gekocht, aangezien het plannen zijn die al van kracht waren vanaf 2010 of 2013.

Houd er rekening mee dat een kortlopende ziektekostenverzekering niet meetelt als individuele medische dekking, ook al wordt deze in sommige staten gereguleerd als grote medische dekking. Maar een kortlopende ziektekostenverzekering is technisch gezien een ziektekostenverzekering die buiten de beurs valt, omdat het buiten de beurs wordt verkocht. Kortetermijnplannen worden niet gereguleerd door de ACA, dus ze hoeven niet aan een van de regels te voldoen (hoewel ze wel moeten voldoen aan verschillende staatsregels en kortetermijnplannen zijn niet in alle staten beschikbaar).

Als u op zoek bent naar een nieuw plan of een abonnement hebt dat sinds 2014 is gekocht, zijn er verschillende belangrijke ACA-parameters die van toepassing zijn op alle individuele ziektekostenverzekeringen op de markt, zowel binnen als buiten de beurs:

• ze moeten de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken zonder enige jaarlijkse of levenslange dollarlimiet voor het bedrag dat het plan zal betalen
• ze mogen geen eigen maxima hebben (voor gedekte zorg binnen het netwerk) die de limieten overschrijden die elk jaar door de federale overheid worden vastgesteld (voor 2020 mag de eigen limiet niet hoger zijn dan $ 8.150 voor één persoon en $ 16.300 voor een gezin - voor 2021 is het voorgestelde plafond $ 8.550 voor een alleenstaande en $ 17.100 voor een gezin, hoewel dit nog niet is afgerond)
• ze kunnen geen gebruik maken van medische acceptatie, wat betekent dat reeds bestaande aandoeningen moeten worden gedekt zodra het plan van kracht wordt, en de medische geschiedenis van een persoon kan niet worden gebruikt om te bepalen of ze in aanmerking komen voor dekking of hun premies
• oudere aanvragers kunnen niet meer dan drie keer zoveel in rekening worden gebracht als een 21-jarige
• alle individuele / gezinsgezondheidsplannen die een bepaalde verzekeraar verkoopt, moeten worden samengevoegd in dezelfde risicopool - als een verzekeraar plannen zowel op de beurs als buiten de beurs verkoopt, worden alle ingeschreven personen samengevoegd wanneer de verzekeraar bepaalt hoeveel de premies moeten zijn; als hetzelfde plan zowel op de beurs als buiten de beurs wordt verkocht, moet het voor dezelfde premie worden verkocht.

Er is echter één voorbehoud en het heeft betrekking op de manier waarop verzekeraars en nationale toezichthouders hebben omgegaan met het feit dat de regering-Trump eind 2017 ervoor koos om verzekeraars niet langer de kosten van kostenbesparingen te vergoeden. Samenvattend kunnen mensen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidies, ontdekken dat als ze een plan op zilverniveau willen kopen, ze een vergelijkbaar of identiek plan kunnen krijgen voor minder geld dan ze op de beurs zouden moeten betalen. .

ACA-subsidies alleen beschikbaar op de beurs

Er is één opvallend verschil tussen uitwisselingsplannen en uitwisselingsplannen: subsidies. Premiesubsidies (premiebelastingverminderingen) en kortingen op kostendeling (subsidies voor kostendeling) zijn alleen beschikbaar als u op de beurs winkelt. Als u een plan koopt buiten de beurs, is er geen manier om aanspraak te maken op de subsidies, noch vooraf, noch op uw belastingaangifte.

Als u dekking op de beurs heeft en de volledige prijs betaalt (dwz dat premiesubsidies niet het hele jaar namens u aan uw verzekeraar worden betaald), heeft u de kans om de subsidie ​​te claimen - wat eigenlijk slechts een belastingvermindering is - op uw belastingaangifte. Maar nogmaals, dit is alleen het geval als u gedurende het jaar dekking had op de beurs.

Plannen buiten de beurs zijn over het algemeen slechts een redelijke optie voor mensen die weten dat ze niet in aanmerking komen voor premiesubsidies (of subsidies voor kostendeling, hoewel de inkomensgrens voor subsidies voor kostendeling een stuk lager is).

Vóór 2020 was er geen manier om over te schakelen van een plan buiten de beurs naar een plan op de beurs als uw inkomen halverwege het jaar daalde en u nieuw in aanmerking kwam voor premiesubsidies. Dat veranderde vanaf 2020, met een nieuwe regel die een speciale inschrijvingsperiode creëert voor mensen met een niet-beursdekking die een inkomensdaling ervaren waardoor ze in aanmerking komen voor subsidie. uitwisselingsplan waar ze kunnen profiteren van hun subsidiabiliteit. (door de staat gerunde uitwisselingen zijn niet verplicht om deze optie aan te bieden, dus u moet controleren of die van u het geval is als u zich in een staat bevindt die zijn eigen uitwisseling.)

Hoeveel mensen hebben dekking buiten de beurs?

Inschrijvingen voor ziektekostenverzekeringen op de beurs worden nauwgezet bijgehouden door het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), zowel wat betreft het aantal mensen dat zich elk jaar aanmeldt tijdens een open inschrijving, als het aantal mensen dat heeft geëffectueerd dekking in het begin van het jaar en halverwege het jaar.

Het bijhouden van inschrijvingen buiten de beurs is lang niet zo nauwkeurig. In de begindagen van de implementatie van ACA werd geschat dat de inschrijving op de beurs en de inschrijving buiten de beurs ongeveer gelijk was. Dit is echter in de loop van de tijd veranderd, voornamelijk als gevolg van de scherpe premieverhogingen in de ACA-conforme individuele markt in 2016, 2017 en 2018. De premies waren veel stabieler in 2019 en 2020, maar zijn nog steeds aanzienlijk hoger dan in 2014 en 2015 en eerdere jaren.

Op de beurs waren de meeste ingeschrevenen grotendeels beschermd tegen die tariefstijgingen, omdat premiesubsidies groeien om gelijke tred te houden met tariefstijgingen. 87% van de uitwisselingen in het hele land ontving premiesubsidies in 2019. Maar buiten de beurs, hoewel de tariefstijgingen net zo substantieel waren, zijn er geen premiesubsidies om ze te compenseren, dus de dekking werd steeds onbetaalbaarder.

Volgens een analyse van Mark Farrah Associates waren er in 2018 in totaal 15,8 miljoen mensen met individuele marktdekking, en 11,8 miljoen van hen hadden dekking op de beurs. Daardoor bleven er slechts 4 miljoen mensen over op de buitenbeursmarkt, en de analyse omvatte grootvaderplannen en kortetermijnplannen als "buitenbeurs" individuele marktdekking.

CMS publiceerde in 2019 een rapport dat laat zien hoe sterk de individuele marktinschrijving is gedaald van 2016 naar 2018 onder mensen die geen premiesubsidie ​​krijgen. uitwisselingsplannen betalen de volle prijs, zonder beschikbare subsidies. Inschrijving op de beurs is redelijk stabiel gebleven, maar de totale niet-gesubsidieerde inschrijving - inclusief inschrijvingen buiten de beurs - is veel lager dan in de eerste jaren van de implementatie van ACA.

Een woord over uitgezonderde voordelen

De term "uitgezonderde voordelen" verwijst naar gezondheidsplannen die niet als een grote medische dekking worden beschouwd, en zijn dus vrijgesteld van de voorschriften van de ACA.

Uitgezonderde voordelen omvatten producten zoals vaste vergoedingsplannen, plannen voor kritieke ziekten (een voorbeeld hiervan is een kankerverzekering) en dekking voor tandheelkundige en gezichtsvermogen. De meeste hiervan zijn bedoeld als aanvulling op een belangrijk medisch beleid, en uitgezonderde voordelen worden niet beschouwd als een minimale essentiële dekking.

Een kortlopende ziektekostenverzekering wordt niet als een uitgezonderde uitkering beschouwd, maar is ook vrijgesteld van de regelgeving omdat het geen individuele ziektekostenverzekering is.

In tegenstelling tot kortlopende ziektekostenverzekeringen, zijn de meeste uitgezonderde vergoedingen niet bedoeld om als op zichzelf staande ziektekostenverzekering te dienen. Hoewel kortetermijnplannen dienen als op zichzelf staande dekking - hoewel de dekking over het algemeen vrij beperkt is - zijn ze niet bedoeld voor langdurig gebruik.

Uitgezonderde voordelen worden over het algemeen alleen buiten de beurs verkocht, met uitzondering van tandheelkundige en visuele dekking, die vaak als optie in de beurs beschikbaar is. Maar wanneer mensen verwijzen naar dekking buiten de beurs, hebben ze het over het algemeen niet over uitgezonderde voordelen.

Ziektekostenverzekering voor kleine groepen

Hoewel de meeste ziektekostenverzekeringen op de individuele markt op de beurs worden gekocht, geldt het tegenovergestelde voor gezondheidsplannen voor kleine groepen. Als u een klein bedrijf heeft en op zoek bent naar een plan voor een kleine groep, is de kans groot dat u buiten de beurs winkelt. En als u voor een klein bedrijf werkt dat een ziektekostenverzekering aanbiedt, is de kans groot dat uw werkgever het plan buiten de beurs heeft gehaald.

In de meeste staten is de inschrijving voor kleine groepen op de beurs (via de SHOP-beurs, wat staat voor Small Business Health Options Programme) erg laag, en de meeste kleine bedrijven hebben ervoor gekozen om hun dekking rechtstreeks bij verzekeringsmaatschappijen te kopen.

Vanaf 2018 is de federaal geleide uitwisseling (HealthCare.gov) gestopt met het faciliteren van het proces van het inschrijven van kleine groepen en het beheren van hun accounts. Dus hoewel er in sommige gebieden nog steeds SHOP-plannen beschikbaar zijn, worden de inschrijvingen rechtstreeks via verzekeringsmaatschappijen uitgevoerd. in de meeste staten (sommige van de door de staat gerunde uitwisselingen vergemakkelijken nog steeds de inschrijving voor kleine groepen). Maar zelfs als kleine bedrijven hun inschrijving voor de ziektekostenverzekering konden voltooien via de landelijke uitwisselingen, deden maar heel weinig bedrijven dat.