Wat is het meest beangstigende aan kanker? Voor velen is het de kans dat kanker na een operatie terugkeert. Bij de meest voorkomende kankers - bijvoorbeeld kartel-, borst-, hersen-, melanoom- of longkanker - zijn deze recidieven bijna universeel fataal. Prostaatkanker is echter anders. Misschien vind je het moeilijk te geloven, maar mannen met een recidiverende ziekte zullen eerder overlijden aan ouderdom dan aan prostaatkanker.
kupicoo / iStockphotoProstaatkanker is anders
Waarom is terugval van prostaatkanker zo anders? Verschillende redenen. Ten eerste groeit en verspreidt het zich veel langzamer dan andere soorten kanker. Ten tweede zijn medicijnen die testosteron inactiveren (hormonale blokkade) schrikbarend effectief. Mannen gaan gemiddeld 10 jaar in remissie! Maar wat prostaatkanker het meest uniek maakt, is een bepaald type eiwit dat in de prostaatklier wordt geproduceerd, genaamd prostaatspecifiek antigeen, ook wel bekend als PSA.
PSA is geweldig
Hoewel het meten van de hoeveelheid PSA in iemands bloed om op kanker te screenen ernstig in twijfel wordt getrokken, is PSA de gouden standaard voor het detecteren van recidiverende ziekten. In feite hebben andere soorten kanker niets dat zelfs maar de nauwkeurigheid van PSA benadert. PSA detecteertmicroscopischkanker. Helaas kunnen andere kankers alleen met scans worden opgespoord, nadat de terugkerende tumoren groot genoeg zijn geworden om met het blote oog te zien. Om tumoren op een scan te kunnen zien, moeten ze een diameter van meer dan een halve inch hebben en ten minsteeen miljardkankercellen. De PSA-bloedtest detecteert daarentegen recidieven met slechts 100.000 cellen.
PSA-verdubbelingstijd is nauwkeuriger dan de Gleason-score
Door herhaling met PSA in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen, ontstaat de mogelijkheid om de ernst van de terugval vast te stellen. Met herhaalde, opeenvolgende testen van PSA - zeg maar met maandelijkse bloedafnames - kan de snelheid van PSA-toename nauwkeurig worden bepaald. Hoe snel de PSA verdubbelt, onthult de mate van terugval. Deze informatie is erg belangrijk omdat laaggradige terugvallen heel anders worden behandeld dan hooggradige terugvallen.
De meeste mensen zijn bekend met het Gleason-beoordelingssysteem, de meest populaire methode voor het beoordelen van kankernieuw gediagnosticeerdmannen, dat wil zeggen,voorafgaandterugvallen. Met het Gleason-systeem worden de kankercellen beoordeeld door een speciale arts, een patholoog genaamd. De patholoog bekijkt het biopsiepreparaat onder een microscoop en kent een graad toe aan kanker.Het Gleason-systeem is de krachtigste prognostische indicator voor het beoordelen van nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker en speelt een zeer belangrijke rol bij het bepalen van de optimale behandeling van nieuw gediagnosticeerde mannen. Inrecidiverendprostaatkanker, overtreft de PSA-verdubbelingstijd gemakkelijk de nauwkeurigheid van de Gleason-score. Kennis van de groeisnelheid van kanker is de meest nauwkeurige manier om de agressiviteit van de kanker te beoordelen, en gelukkig bepaalt de PSA dit met een ongeëvenaarde nauwkeurigheid.
Zodra de PSA-verdubbelingstijd de ernst van de terugval onthult, wordt een behandelstrategie geïmplementeerd. De behandeling varieert drastisch, afhankelijk van de graad van terugval, dus het optimale type behandeling voor elke graad van terugval wordt hieronder besproken.
Laaggradige terugval
Voor beschrijvende doeleinden kunnen drie verschillende graden van terugval worden beschreven: laag, gemiddeld en hoog. Het kennen van de mate van terugval is de basis voor de keuze van de behandeling. Sommige terugvallen zijn bijvoorbeeld zo laaggradig dat er helemaal geen behandeling nodig is. Dit gebeurt wanneer PSA meer dan een jaar nodig heeft om te verdubbelen.Wanneer de verdubbelingstijd zo langzaam is, is de beste aanpak om de behandeling stop te zetten en de PSA elke drie tot zes maanden te blijven controleren. Veel van deze patiënten stoppen voor onbepaalde tijd met de behandeling.
Terugval van gemiddelde kwaliteit
Wanneer mannen een PSA-verdubbelingstijd hebben die enigszins korter is, bijvoorbeeld in het bereik van zes tot twaalf maanden, zullen ze meestal in aanmerking komen voor een of andere vorm van therapie. Historisch gezien bestond de behandeling uit een blind schot van straling naar het gebied van het lichaam waar de prostaat zich bevond voordat deze werd verwijderd. Het gebied dat wordt aangevallen, wordt de prostaatfossa genoemd. Soms is straling die op deze manier wordt gebruikt genezend. Studies tonen aan dat de genezingspercentages het beste zijn als de straling wordt geïnitieerd voordat de PSA boven 0,5 stijgt. Zoals zoveel soorten kankertherapie, wordt de eerdere behandeling gestart, hoe beter het werkt.
Hormonale therapie
Als de straling niet succesvol is, is hormoontherapie de volgende verdedigingslinie. De meest gebruikelijke benadering is om een middel te selecteren uit een lange lijst van actieve hormonale middelen met min of meer gelijke effectiviteit - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon of Zoladex. Deze injecteerbare medicijnen worden meestal geïmplementeerd als een back-up als de straling de stijgende PSA niet kan beheersen. Prostaatkankercellen hebben testosteron nodig om te overleven, en deze medicijnen werken door testosteron te verlagen. Door de kankercellen van testosteron te beroven, sterven ze. Hormonale blokkade induceert een aanhoudend antikankereffect dat gemiddeld 10 jaar aanhoudt, ervan uitgaande dat de behandeling vroeg wordt gestart, dat wil zeggen vóór het begin van botmetastasen. De duur van de ziektebestrijding is veel korter als men prostaatkanker in de botten laat groeien voordat de behandeling wordt gestart.
Intermitterende therapie
Om de bijwerkingen van een laag testosteron te verminderen, worden periodieke behandelingsvakanties vaak aanbevolen. De gebruikelijke aanpak is om Lupron zes tot acht maanden toe te dienen en daarna vakantie te nemen. Gewoonlijk daalt de PSA tot minder dan 0,1 binnen zes maanden na aanvang van de therapie. Nadat de medicatie is gestopt en de effecten zijn afgenomen, herstelt testosteron zich langzaam en begint de PSA te stijgen. Een tweede cyclus van Lupron wordt gestart wanneer de PSA stijgt tot een vooraf gespecificeerde drempel, zeg tussen drie en zes. Studies tonen aan dat deze intermitterende benadering de kanker net zo goed onder controle houdt als wanneer de Lupron continu wordt toegediend.
Een mildere vorm van hormoontherapie
Soms kunnen mildere, orale vormen van hormoontherapie zoals Casodex (bicalutamide), met of zonder Avodart (dutasteride), worden vervangen door Lupron om bijwerkingen te verminderen. Dit type benadering kan bijvoorbeeld de voorkeur hebben bij patiënten die ouder of kwetsbaarder zijn. De meest voorkomende bijwerkingen van de standaard injecteerbare soorten hormoontherapie - vermoeidheid, zwakte en gewichtstoename - zijn meestal minder ernstig. Er is echter een bijwerking die vaker voorkomt bij Casodex: borstgroei. Dit probleem kan echter worden tegengegaan met een oestrogeenblokkerende pil genaamd Femara. Als alternatief kan een matige dosis straling die aan het borstgebied wordt toegediend voordat Casodex wordt gestart, meestal borstvergroting voorkomen.
Een hooggradige terugval behandelen
Mannen met recidiverende prostaatkanker bij wie de PSA-verdubbelingstijd minder dan zes maanden bedraagt, worden geconfronteerd met een meer ontmoedigende situatie. Als de ziekte niet met effectieve therapie onder controle wordt gehouden, zal de kanker zich waarschijnlijk snel verspreiden en levensbedreigend worden. Hier is de meest voorzichtige therapeutische benadering het aannemen van een agressief plan dat berust op een combinatie van behandelingen die tegelijkertijd worden gegeven, oftewel een multimodale benadering. De rest van dit artikel gaat in op de behandeling van hooggradige terugvallen.
State-of-the-art scans
De eerste stap is om optimale scantechnologie te gebruiken om te bepalen waar in het lichaam de kanker zich bevindt. Momenteel zijn de beste beschikbare lymfeknoopscans (lymfeklieren zijn meestal de eerste plaats van metastasen) C11-acetaat- of C11-choline-PET-scans. Helaas zijn deze scans in de Verenigde Staten alleen verkrijgbaar bij Phoenix Molecular of de Mayo Clinic. Onlangs is een nieuw type PET-scan, Axumin genaamd, op grotere schaal beschikbaar gekomen. Er zijn onderzoeken gaande waarin de relatieve nauwkeurigheid van Axumin met C11 PET wordt vergeleken. Een ander, nieuwer type PET-scan, Gallium68 PSMA genaamd, voert nu klinische proeven uit in verschillende centra in de VS.
Naast lymfeklieren verspreidt voortschrijdende prostaatkanker zich vaak naar de botten. Het belang van nauwkeurige scans om vroege ziekte op te sporen, kan niet genoeg worden benadrukt. Onlangs is botscantechnologie sterk verbeterd door het gebruik van nieuwe F18 PET-technologie. Waar mogelijk moeten F18 PET-botscans worden gebruikt in plaats van de oudere Technisium99-methodologie. PET-scans voor prostaatkanker zijn een revolutionaire nieuwe ontwikkeling, waardoor artsen potentieel genezende straling op een veel intelligentere manier kunnen toepassen.
Straling Plus Lupron Plus Casodex
Zodra de omvang van de ziekte is bepaald door nauwkeurig scannen, ervan uitgaande dat het aantal metastasen relatief beperkt is (zeg maar niet meer dan vijf), is de eerste stap om de behandeling met Lupron te starten.plusCasodex met het plan om het minimaal een jaar voort te zetten. Over het algemeen wordt een paar maanden na het starten van Lupron bestraling toegediend aan de bekende metastatische plaatsen (degene die werden gedetecteerd door scannen) samen met verdere "blinde" bestralingsbehandeling aan de prostaatfossa en aan de "normale" bekkenlymfeklieren. Deze delen van het lichaam worden behandeld omdat ze de meest voorkomende locatie zijn voor microscopisch kleine ziekten, en zelfs de moderne PET-scans kunnen hier mogelijk geen kanker detecteren.
Microscopische ziekte buiten het stralingsveld
Studies tonen duidelijk aan dat wanneer straling wordt gerichtbekendplaatsen van ziekte, wordt sterilisatie van de kanker op die plaatsen gewoonlijk bereikt. Mislukte behandelingen zijn dus meestal gerelateerd aan kleine hoeveelheden microscopisch kleine ziekten inanderelichaamsdelen die ondanks de best beschikbare scantechnologie niet werden gedetecteerd. Daarom is het heel logisch om bij het omgaan met deze gevaarlijkere soorten prostaatkanker die zeer snelle verdubbelingstijden hebben, een agressieve strategie te gebruiken die systemische medicijnen gebruikt die antikankeractiviteit door het hele lichaam hebben. Zoals hierboven al opgemerkt, is antikankertherapie het meest effectief wanneer de behandeling in een eerder stadium wordt gestart, terwijl de ziekte nog microscopisch klein is.
Meerdere medicijnen om microscopische ziekten uit te roeien
Aangezien Lupron en Casodex zulke integrale spelers in het behandelingsspel kunnen zijn, kunnen sommigen zich afvragen of er andere soorten effectieve antikankertherapieën bestaan. Als de vraag op deze manier wordt geformuleerd, komen meteen twee medicijnen in me op, Zytiga en Xtandi. Deze krachtige middelen hebben de werkzaamheid tegen kanker aangetoond, zelfs bij de behandeling van mannen bij wie de kanker resistentie tegen Lupron heeft ontwikkeld! Aangezien het handige orale middelen zijn met een beheersbaar bijwerkingenprofiel, is het logisch om Casodex te vervangen door Zytiga of Xtandi.
Hoe zit het met chemotherapie?
Naast het gebruik van een combinatie van medicijnen, zoals in de vorige paragraaf geschetst, geven rapporten ook aan dat de toevoeging vanchemotherapiemet een medicijn genaamd Taxotere heeft het potentieel om de overleving verder te verbeteren. Hoewel dergelijke conclusies voorlopig zijn, geven studies die de combinatie van Taxotere met Xtandi of Zytiga evalueren aan dat deze benadering mogelijk haalbaar is.
Een woord van Verywell
Mannen bij wie prostaatkanker na een operatie terugkeert, kunnen geen eenduidige behandelbenadering volgen. Wanneer de PSA-verdubbelingstijd erg langzaam is, kunnen mannen veilig in de gaten worden gehouden. Wanneer de PSA-verdubbelingstijd iets sneller is, kunnen straling, Lupron of beide de ziekteprogressie gedurende meer dan een decennium effectief voorkomen. Mannen met agressieve recidieven die worden gesignaleerd door een zeer snelle PSA-verdubbelingstijd, moeten sterk overwegen om snel meerdere therapieën in combinatie te starten.
