Soorten stralingstherapie voor borstkanker

Stralingstherapie, ook wel radiotherapie genoemd, wordt soms gebruikt om borstkanker te behandelen. Het omvat het gebruik van ioniserende straling om kankercellen te doden, hetzij voor genezende doeleinden als een tumor gelokaliseerd is, hetzij voor palliatieve zorg om comfort en kwaliteit van leven te garanderen als een maligniteit niet kan worden genezen. Het kan ook worden gebruikt bij adjuvante therapie om herhaling van kanker te voorkomen nadat de tumor is verwijderd door middel van een lumpectomie of borstamputatie.

Niet alle vrouwen met borstkanker hebben bestralingstherapie nodig. Het wordt over het algemeen aangegeven in de volgende omstandigheden:

• Na een borstsparende operatie om alle resterende kwaadaardige cellen te doden, zodat de kanker niet terugkeert
• Na een borstamputatie als de tumor groter is dan 5 centimeter (ongeveer 2 inch) of als nabijgelegen lymfeklieren tekenen van kanker vertonen
• Met stadium 4 borstkanker, wanneer de kanker zich heeft verspreid (uitgezaaid) van de borst naar andere organen in het lichaam

In grote lijnen zijn er twee soorten bestralingstherapie die worden gebruikt om borstkanker te behandelen: externe bestralingstherapie en brachytherapie (ook wel interne bestralingstherapie genoemd), elk met zijn specifieke doel en indicaties.

Hoe het werkt

Straling wordt toegepast op kankercellen om hun groei te belemmeren Kankercellen verschillen van normale cellen doordat ze "onsterfelijk" zijn. In plaats van apoptose te ondergaan (geprogrammeerde celdood) zodat oude cellen kunnen worden vervangen door nieuwe, blijven kankercellen zich ongehinderd vermenigvuldigen. Bovendien doen ze dit in een versneld tempo, waardoor ze normale weefsels kunnen infiltreren en vervangen.

Stralingstherapie werkt door het genetisch materiaal van een kankercel (DNA) te beschadigen. Door dit te doen, induceert de straling apoptose en doodt effectief de kankercel. Buiten de tumorplaats kan straling worden gebruikt om kanker uit nabijgelegen lymfeklieren te verwijderen.

Om schade aan nabijgelegen weefsels te minimaliseren, wordt het getroffen gebied eerst in kaart gebracht met behulp van een 3D-beeldvormingsonderzoek, meestal computertomografie (CT). Dit omvat niet alleen de tumorplaats, maar ook de omliggende weefsels, de zogenaamde marges, waar kankercellen samenkomen met normale.

Eenmaal in kaart gebracht, kan de tumorlocatie vanuit verschillende hoeken worden bestraald, hetzij extern (met ioniserende stralingsbundels) of intern (met ingekapseld radioactief materiaal). Er worden nieuwere technieken ontwikkeld die real-time beeldvorming combineren met de eigenlijke bestralingsprocedure.

Externe straalstraling

Uitwendige bestraling is de meest voorkomende vorm van bestralingstherapie bij borstkanker De bestraling wordt geleverd door een machine die vanuit verschillende richtingen een enkele röntgenbundel met hoge intensiteit uitzendt. De procedure is pijnloos en relatief snel, maar kan bijwerkingen veroorzaken.

De bestralingsgebieden kunnen variëren afhankelijk van of u een borstamputatie of lumpectomie heeft ondergaan en of nabijgelegen lymfeklieren zijn aangetast. De richtlijnen voor externe bundelstraling kunnen in grote lijnen als volgt worden omschreven:

• Als u een borstamputatie heeft gehad en er geen lymfeklieren bij betrokken zijn, wordt de straling gericht op de borstwand, het borstamputatielitteken en de weefsels waar chirurgische drains zijn geplaatst.
• Als u een lumpectomie had gehad, zou de hele borst waarschijnlijk worden bestraald (ook wel volledige borststraling genoemd) met een extra boost van straling naar het gebied waar de tumor werd verwijderd (d.w.z. het tumorbed).
• Als er oksellymfeklieren betrokken zijn, kan straling worden afgegeven in de oksel en, in sommige gevallen, aan de supraclaviculaire lymfeklieren boven het sleutelbeen en de interne borstlymfeklieren in het midden van de borstkas.

Straling kan ook worden gebruikt bij chemotherapie als een tumor niet operatief kan worden verwijderd.Bij inflammatoire borstkanker, een agressieve vorm die zich via de lymfekanalen in de borst verspreidt, kan bestraling worden gebruikt na een borstoperatie en chemotherapie.

Procedure

Behandelingen met externe stralingsstraling zouden pas beginnen als u bent genezen van een borstoperatie of de chemotherapie heeft voltooid. Het volledige schema van bestralingstherapie (de cursus genoemd) is onderverdeeld in dagelijkse behandelingen die fracties worden genoemd.

Voordat de bestralingstherapie begint, zal een radioloog het te behandelen gebied in kaart brengen en samen met de stralingsoncoloog en eventueel een dosimetrist de juiste dosis en bestralingshoeken bepalen. De oncoloog kan kleine inktvlekken of tatoeages op uw huid aanbrengen om ervoor te zorgen dat de straling is correct gefocust.

Praat met uw oncoloog voorafgaand aan de procedure om te bepalen welke inktvlekken, indien aanwezig, permanent zullen zijn.

Het traditionele schema van bestraling van de hele borst is vijf dagen per week, van maandag tot en met vrijdag, gedurende vijf tot zes weken. Elke sessie duurt tussen de 15 en 30 minuten.

In sommige gevallen kan versnelde bestraling van de borsten (ABI) worden gebruikt. Hiermee worden sterkere stralingsdoses gegeven over een kortere periode.Er zijn verschillende soorten ABI die waar nodig worden gebruikt:

• Hypofractioneerde bestralingstherapie wordt gebruikt bij vrouwen die een lumpectomie hebben ondergaan en geen bewijs hebben van aantasting van de lymfeklieren. Hoewel de procedure vergelijkbaar is met conventionele externe straling, is de dosis hoger en wordt de behandelingskuur teruggebracht tot drie weken.
• Bij 3D-conforme radiotherapie wordt een gespecialiseerde machine gebruikt die alleen de onmiddellijke tumorplaats behandelt en niet de hele borst. Het wordt meestal gebruikt na een lumpectomie bij vrouwen zonder betrokkenheid van de lymfeklieren De behandeling wordt tweemaal daags toegediend gedurende vijf dagen.
• Intraoperatieve bestralingstherapie (IORT) omvat ook gespecialiseerde apparatuur en is bedoeld voor vrouwen met kanker in een vroeg stadium en zonder betrokkenheid van de lymfeklieren. Voor deze procedure wordt een enkele grote dosis straling afgegeven onmiddellijk na de lumpectomie terwijl de incisie nog open is .

Bijwerkingen

Omdat de externe bundelstraling door de huid wordt afgegeven, kan deze "overlopen" en andere weefsels aantasten, waaronder de longen, de ribbenkast en de omliggende spieren. Het kan zowel bijwerkingen op de korte als op de lange termijn veroorzaken, afhankelijk van de grootte van de dosis, de duur van de therapie, de locatie van de tumor en uw algemene gezondheidstoestand. Vaak voorkomende bijwerkingen op de korte termijn zijn:

• Vermoeidheid
• Zwelling van de borsten
• Huidveranderingen (inclusief roodheid, donker worden of vervellen)

Deze bijwerkingen verdwijnen meestal zodra de therapie is voltooid, maar bij sommige kan het langer duren om te verbeteren dan bij andere. Met name huidveranderingen kunnen tot een jaar duren voordat ze genormaliseerd zijn en zelfs dan keren ze mogelijk niet volledig terug naar de toestand van vóór de behandeling.

Bijwerkingen op de lange termijn kunnen ook optreden als gevolg van de accumulatieve blootstelling aan straling. Waaronder:

• Door straling geïnduceerde fibrose: de verharding van borstweefsel, die vaak gepaard gaat met een afgenomen borstomvang en moeilijkheden bij het geven van borstvoeding
• Brachiale plexopathie: plaatselijke zenuwbeschadiging die leidt tot gevoelloosheid, pijn en zwakte van de armen
• Lymfoedeem: obstructie van de lymfeklier gekenmerkt door een gezwollen arm en omliggende weefsels
• Door straling geïnduceerde osteopenie: plaatselijk botverlies, resulterend in een verhoogd risico op ribfracturen
• Angiosarcoom: een zeldzame complicatie waarbij bestralingstherapie kanker veroorzaakt

In het verleden vormde externe straling een aanzienlijk risico op hart- en longschade. Machines van de nieuwere generatie hebben het risico grotendeels verkleind door het overlopen van straling te verminderen.

Brachytherapie

Brachytherapie, ook wel inwendige bestralingstherapie genoemd, wordt gebruikt na een lumpectomie om de chirurgische holte van binnenuit te bestralen.De straling wordt afgegeven via een of meerdere buisjes, katheters genaamd, die door de huid van de borst worden ingebracht. Radioactieve zaden, pellets, tapes of linten worden vervolgens in de katheters gevoerd en enkele minuten of dagen bewaard voordat ze worden verwijderd.

Brachytherapie kan worden gebruikt bij bestraling van de hele borst of op zichzelf als een vorm van versnelde gedeeltelijke borstbestraling (APBI). Er zijn twee soorten brachytherapie die vaak worden gebruikt bij borstkanker:

• Interstitiële brachytherapie van de borst omvat het plaatsen van verschillende katheters in de borst waardoor stralingsbronnen strategisch in en rond de tumorplaats worden geplaatst.
• Intracavitaire borst brachytherapie, ook wel ballon brachytherapie genoemd, wordt gebruikt na een lumpectomie om straling af te geven aan de borstholte via een opblaasbare ballon gevuld met radioactieve korrels.

Een ander type brachytherapie, bekend als permanent borstzaadimplantaat (PBSI), kan worden gebruikt bij kanker in een vroeg stadium: het betreft de permanente implantatie van laaggedoseerde radioactieve zaden om herhaling van kanker te voorkomen. Na enkele maanden verliezen de zaden hun radioactiviteit.

Procedure

Net als bij uitwendige straling, vereist brachytherapie het zorgvuldig in kaart brengen van de chirurgische holte. Voordat de straling wordt toegediend, worden een of meer katheters in de borst ingebracht, hetzij tijdens de lumpectomie, hetzij in een afzonderlijke procedure. De katheters worden tijdens de therapie op hun plaats gehouden met een kort stuk slang dat zich buiten de borstkas uitstrekt. borst.

Het type en de dosis radioactieve materialen (meestal jodium, palladium, cesium of iridium) kunnen variëren afhankelijk van de behandelingsbenadering. Ze kunnen variëren van ultra-low-dose-rate (ULDR) -zaden die worden gebruikt voor PBSI tot high-dose-rate-implantaten (HDR) die vaak worden gebruikt voor APBI.

Zodra de juiste dosis en coördinaten zijn vastgesteld, wordt de externe katheter verbonden met een machine, een zogenaamde afterloader, die de radioactieve bron door de katheters voert en deze verwijdert zodra de fractie is voltooid.

Vergeleken met de vijf tot zes weken die nodig zijn voor uitwendige bestraling, kan brachytherapie op de borst binnen drie of zeven dagen worden voltooid.

Intracaviteits brachytherapie wordt gewoonlijk uitgevoerd gedurende vijf dagen en omvat twee sessies van 10 tot 20 minuten met een tussenpoos van zes uur Interstitiële brachytherapie, die tegenwoordig minder vaak wordt gebruikt, kan worden uitgevoerd als een in het ziekenhuis ingevoerde procedure gedurende een of twee dagen.

Bijwerkingen

Brachytherapie kan veel van dezelfde bijwerkingen van uitwendige straling veroorzaken, hoewel ze meestal minder ernstig zijn.

Omdat brachytherapie een of meer kleine incisies omvat, is er een extra risico op infectie, vooral als de katheterplaats niet wordt schoongemaakt of nat mag worden. In sommige gevallen kan een vloeistofzak, een seroma genaamd, zich onder de huid ontwikkelen en moet deze met een injectiespuit en naald worden afgevoerd.

Protonenbundeltherapie

Protonenbundeltherapie, ook wel protontherapie genoemd, is een geavanceerde bestralingsmethode die minder schade toebrengt aan omliggende weefsels. In tegenstelling tot röntgenstraling met hoge intensiteit, die straling verstrooit wanneer deze door een tumor gaat, wordt de straling die wordt uitgezonden bij protontherapie reist niet voorbij de tumor.

In plaats daarvan geven de geladen deeltjes, protonen genaamd, hun energie pas af als ze hun doel bereiken. Dit vermindert de zogenaamde "uitgangsdosis" straling die collaterale weefsels kan beschadigen. Bijwerkingen zijn vergelijkbaar met andere soorten bestralingstherapie, maar worden verondersteld minder ernstig te zijn.

Hoewel protontherapie al bestaat sinds 1989 en al wordt gebruikt om bepaalde kankers te behandelen (waaronder prostaatkanker en lymfoom), wordt er onderzocht of het effectief zou zijn voor de behandeling van borstkanker.

De meeste van de huidige onderzoeken zijn gericht op het gebruik ervan bij vroeg stadium en vergevorderde gelokaliseerde borstkanker.

Afgezien van het ontbreken van klinisch onderzoek, blijven de kosten en beschikbaarheid van protontherapie belangrijke belemmeringen voor het gebruik. Tot op heden zijn er in de Verenigde Staten slechts 27 centra uitgerust met cyclotrons met protonenbundels; de behandelingskosten zijn over het algemeen twee tot drie keer zo hoog als die van externe stralingsstraling.