Voordat de Affordable Care Act (ACA, ook bekend als Obamacare) van kracht werd, varieerde de reikwijdte van de dekking die door ziektekostenverzekeraars werd geboden aanzienlijk van de ene staat tot de andere. Consumentenbescherming kwam neer op een lappendeken van op de staat gebaseerde voorschriften die in sommige staten robuust waren en in andere minimaal.
Heldenafbeeldingen / Getty-afbeeldingenStaatsvereisten die uitgebreider zijn dan de ACA zijn nog steeds van toepassing, maar in elke staat heeft de ACA minimumnormen vastgesteld. Essentiële gezondheidsvoordelen (EHB's) zijn tien soorten medische zorg die moeten worden gedekt - zonder dollarlimieten voor jaarlijkse of levenslange vergoedingen - voor alle grote medische plannen voor individuele en kleine groepen met ingangsdatum januari 2014 of later. EHB's zijn gedekt, ongeacht of het plan via de beurs of buiten de beurs wordt verkocht.
Grootmoeder- en grootvaderplannen bestaan nog steeds, maar ze hadden ingangsdatum vóór 2014. EHB-vereisten zijn dus niet van toepassing op grootmoeder- en grootvaderplannen, met uitzondering van preventieve zorg, die moet worden gedekt door grootmoeder, maar niet grootvader. plannen. EHB-vereisten zijn ook niet van toepassing op grote groepsplannen (in de meeste staten betekent 'grote groep' 50 of meer werknemers, hoewel er vier staten zijn waar de drempel 100+ werknemers is). Dit zijn de EHB's , en hoe ze werken.
Ambulante diensten
Dit omvat bezoeken aan dokterspraktijken en klinieken, evenals ziekenhuiszorg die poliklinisch wordt verleend ('ambulant' verwijst naar rondlopen, dus het heeft betrekking op niet-intramurale diensten. Mensen gaan er soms van uit dat ambulante diensten verwijzen naar ambulances en spoedtransport, maar dat is niet het geval).
Beheer van chronische ziekten, welzijnszorg en preventieve diensten
Preventieve zorg wordt gedekt zonder kostendeling voor de patiënt (dwz de verzekeringsmaatschappij betaalt de volledige kosten), maar alleen als de preventieve dienst in kwestie voorkomt op de lijst van gedekte preventieve zorg.
Er zijn vier instanties waarvan de aanbevelingen worden gebruikt om de lijst met gedekte preventieve zorg samen te stellen. Deze agentschappen omvatten de US Preventive Services Task Force (USPTF), de Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), het Bright Futures Project van de Health Resources and Service Administration (HRSA) en de HRSA en de Institute of Medicine (IOM) commissie voor vrouwen klinische preventieve diensten. De lijst is voornamelijk ontwikkeld op basis van diensten die een "A" of "B" -classificatie krijgen van de Amerikaanse Preventive Services Task Force (USPSTF). Borstkankerscreening voor vrouwen van 40 tot 49 jaar heeft alleen een "C" -classificatie van de USPSTF, maar er werd een uitzondering gemaakt om deze op te nemen in de lijst van gedekte preventieve diensten onder de ACA.
Naast de USPSTF-richtlijnen, geeft de Adviescommissie voor immunisatiepraktijken (ACIP) van de CDC vaccinaanbevelingen, en de Health Resources and Services Administration (HRSA) geeft aanvullende aanbevelingen voor preventieve zorg voor vrouwen, zuigelingen en kinderen.
Anticonceptie wordt gedekt door preventieve zorg, wat betekent dat het gratis beschikbaar is voor de verzekerde. Maar ziektekostenverzekeringsplannen zijn alleen vereist om ten minste één versie van elk van de door de FDA goedgekeurde soorten anticonceptie voor vrouwen te dekken.
Hulpdiensten
Hoewel zorgverzekeraars de meeste dekking kunnen beperken tot providers in het netwerk, geldt dat niet voor hulpdiensten.
Uw zorgverzekeraar kan geen hogere kostendeling opleggen voor zorg buiten het netwerk van de eerste hulp in het ziekenhuis en moet u toestaan om naar de dichtstbijzijnde eerste hulpafdeling te gaan, zelfs als deze niet in het netwerk van uw plan staat.
De eis van zorgverzekeraars voor spoedeisende behandelingen geldt ook voor ambulancevervoer, inclusief luchtambulance.
Het is echter belangrijk op te merken dat saldofacturering nog steeds een probleem kan zijn in noodsituaties wanneer meldkamers buiten het netwerk en / of ambulancediensten worden gebruikt. Hoewel de ACA vereist dat vervoerders noodhulp bieden op in-netwerkniveau zelfs als het ziekenhuis of de ambulanceprovider geen netwerk heeft, verplicht dat het ziekenhuis, de spoedartsen of het ambulancebedrijf niet om de patiënt het saldo van hun rekening te factureren, boven wat de verzekeringsmaatschappij van de patiënt betaalt.
Sommige staten hebben saldo-facturering in noodsituaties verboden.Wetgeving om consumenten te beschermen tegen verrassende saldofacturen is herhaaldelijk overwogen op federaal niveau, hoewel er vanaf begin 2020 niets is vastgesteld.
Ziekenhuisopname
Dit omvat het volledige scala aan intramurale zorg, inclusief behandeling door artsen en verpleegkundigen, klinische laboratorium- en apotheekdiensten en chirurgische zorg.
Laboratoriumdiensten
Laboratoriumwerk dat onder de hierboven beschreven preventieve zorg valt, wordt vergoed zonder kostendeling voor de patiënt.
Ander noodzakelijk laboratoriumwerk valt onder de normale richtlijnen voor kostendeling van het plan.
Kraamzorg en pasgeboren zorg
Dit omvat alle zorg voor moederschap, bevalling en pasgeborenen, hoewel prenatale controles over het algemeen worden gedekt door preventieve zorg (hierboven beschreven) en mogelijk worden gedekt zonder dat de aanstaande moeder kostendeling maakt. Volgens HRSA valt prenatale zorg onder de categorie welzijnszorg. En hoewel dit in de meeste gevallen eenmaal per jaar wordt gedekt, merkt het bureau op dat in sommige gevallen "meerdere bezoeken nodig kunnen zijn om alle noodzakelijke aanbevolen preventieve diensten te verkrijgen."
Naast de controles zelf, zijn er enkele specifieke tests (voor zwangerschapsdiabetes, hepatitis B en Rh-incompatibiliteit) die voor zwangere vrouwen worden gedekt in de categorie preventieve zorg, zonder kostendeling.
Behandeling van geestelijke gezondheid en middelenmisbruik
Dit omvat intramurale en poliklinische behandelingen voor geestelijke gezondheid en behandeling van middelenmisbruik.
Pariteitsvereisten voor geestelijke gezondheid dateren van vóór de ACA, hoewel de ACA de pariteitswet heeft uitgebreid om van toepassing te zijn op individuele marktplannen en door de werkgever gesponsorde dekking. Volgens het pariteitsvereiste kan een gezondheidsplan geen restrictievere dekkingslimieten hebben voor behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg dan voor medische / chirurgische behandelingen.
Pediatrische diensten, waaronder tandheelkundige zorg en oogzorg voor kinderen
In tegenstelling tot de andere EHB's hoeft pediatrische tandheelkunde niet te worden opgenomen in de ziektekostenverzekering op de beurs, zolang er maar een op zichzelf staand pediatrisch tandheelkundig plan op de beurs beschikbaar is.
Premiesubsidies zijn niet noodzakelijkerwijs beschikbaar om de kosten van het plan te dekken als deze als afzonderlijke, zelfstandige dekking op de beurs worden gekocht. Het beschikbare subsidiebedrag is mogelijk niet gebaseerd op de toevoeging van de kosten voor een afzonderlijke zelfstandige tandartsverzekering, afhankelijk van hoe de premies zich verhouden tot elkaar wanneer de kosten van een zelfstandige tandheelkundige verzekering worden opgeteld bij de kosten van het zilver. plannen die geen betrekking hebben op pediatrische tandheelkundige diensten.
Er is geen vereiste dat gezondheidsplannen tandheelkundige of gezichtsvermogen voor volwassenen dekken.
Voorgeschreven medicijnen
Individuele en kleine groepsplannen moeten betrekking hebben op geneesmiddelen op recept, en hun formules moeten ten minste één geneesmiddel bevatten in elke categorie en klasse van de Amerikaanse farmacopee (USP) (of meer, als het benchmarkplan van de staat meer omvat).
Formularia worden ook ontwikkeld met input van commissies voor farmacie en therapeutica (P&T), maar ze kunnen aanzienlijk verschillen van de ene zorgverzekeraar tot de andere.
Volgens de hierboven beschreven richtlijnen voor preventieve zorg moeten gezondheidsplannen - zonder kosten voor de verzekerde - ten minste één versie dekken van elk type door de FDA goedgekeurd anticonceptiemiddel voor vrouwen.
Voor andere medicijnen zijn de regels voor kostendeling van het plan van toepassing, en plannen kunnen staptherapie vereisen (een vereiste dat de verzekerde begint met de meest kosteneffectieve en minst risicovolle medicijnen om te zien of ze werken, voordat hij duurdere, riskantere medicijnen probeert) .
De meeste zorgverzekeraars verdelen gedekte geneesmiddelen in vier of vijf niveaus. De eerste geneesmiddelen hebben de laagste eigen kosten en de vier of vijf geneesmiddelen (doorgaans speciale geneesmiddelen) hebben de hoogste eigen kosten.
Revalidatie- en habilitatieve diensten
Dit omvat zowel therapie als apparaten die nodig zijn voor revalidatie en habilitatie.
Revalidatiediensten zijn gericht op het terugwinnen van verloren bekwaamheden, zoals beroeps- of fysiotherapie na een ongeval of beroerte.
Habilitatieve diensten bieden in de eerste plaats hulp bij het verwerven van vaardigheden, zoals spraak- of ergotherapie voor een kind dat niet praat of loopt zoals verwacht.
Beperkingen op het aantal bezoeken per jaar zijn doorgaans van toepassing (hoewel plannen geen dollarlimieten kunnen opleggen aan EHB's, zijn bezoeklimieten wel toegestaan). In sommige staten is de limiet van toepassing op de combinatie van fysiotherapie, ergotherapie en logopedie, terwijl andere afzonderlijke limieten hebben voor elk type therapie.
Binnen EHB-categorieën bepalen staten wat er onder de richtlijn valt
Hoewel de ACA tien categorieën van diensten opsomt die individuele en kleine groepsverzekeraars moeten dekken, geeft de wet staten enige speelruimte om precies te definiëren hoe die dekking eruit moet zien. Elke staat mag daarvoor een benchmarkplan selecteren en die plannen verschillen van staat tot staat.
Dus hoewel de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA zijn opgenomen in elk ACA-conform individueel of kleine groepsplan overal in de VS, zullen de specifieke details in termen van minimale dekkingsvereisten van staat tot staat verschillen.
