De anatomie van de middenrifzenuw

De twee middenrifzenuwen zijn de enige zenuwen die het middenrif beheersen en spelen dus een cruciale rol bij de ademhaling. Ze hebben ook sensorische en sympathische functies en staan ​​erom bekend verantwoordelijk te zijn voor de doorverwezen pijn naar de schouder die gepaard kan gaan met buikaandoeningen. . Ze komen oorspronkelijk uit de cervicale wervelkolom (C3 tot C5) en zijn kwetsbaar voor letsel als ze door de nek en door de borstkas reizen om in het middenrif te worden ingebracht.

Schade aan de zenuwen als gevolg van trauma, compressie, sommige infecties en neuromusculaire aandoeningen kan leiden tot gedeeltelijke of totale verlamming van een of beide zijden van het middenrif. De middenrifzenuwen zijn ook de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor een veel voorkomend symptoom dat verband houdt met samentrekking en krampen van het middenrif - de hik.

Anatomie

Het begrijpen van de anatomie van de middenrifzenuwen is essentieel voor chirurgen en anderen die procedures in de nek of borst uitvoeren.

Structuur

Zenuwen zoals de middenrifzenuw bestaan ​​uit axonvezels buiten het centrale zenuwstelsel, die informatie van en naar de hersenen overbrengen. Zenuwweefsel is een van de vier soorten weefsel en bestaat uit neuronen (zenuwcellen) en ondersteunende cellen die neuroglia worden genoemd. De neuroglia scheiden een stof af die myeline wordt genoemd en die de zenuwen bekleedt en de geleidingssnelheid (snelheid van het zenuwsignaal) verhoogt.

De middenrifzenuwen lopen bilateraal van de cervicale wervelkolom naar het middenrif, maar zijn verschillend in lengte. De linker middenrifzenuw is langer vanwege het verloop dat hij afneemt naarmate hij daalt. Beide middenrifzenuwen worden gevoed door de pericardiofrene slagader, een tak van de interne thoracale slagader, en de superieure middenrifader.

Plaats

De middenrifzenuwen beginnen in de nek (cervicale wervelkolom) en reizen naar het rechter en linker middenrif om samentrekking en inspiratie onder controle te houden.

De middenrifzenuwen zijn voornamelijk afkomstig van de vierde hersenzenuw, maar bevatten bijdragen van zowel de derde als de vijfde hersenzenuw (C3-C5). Terwijl de zenuwen de wervelkolom verlaten, reizen ze allebei langs de interne halsader en langs de anterieure scalenusspier diep naar de subclavia-ader.

Terwijl de zenuwen de borstkas binnendringen, nemen ze enigszins verschillende paden terwijl ze door het posterieure mediastinum (het gebied tussen de longen) lopen. De linker middenrifzenuw passeert net voor het pericardium (de voering van het hart) nabij het linkerventrikel. De rechter middenrifzenuw daalt langs het binnenste aspect van de long en passeert net lateraal naar het rechter atrium en de rechterventrikel van het hart.

Het gaat dan door de vena cava hiatus op weg naar het middenrif. (De locatie nabij de vena cava is waar de zenuw soms per ongeluk wordt afgeklemd tijdens een levertransplantatie). De middenrifzenuwen worden dan respectievelijk in de linker koepel en de rechter koepel van het diafragma ingebracht.

Bekende anatomische variaties

Bij sommige mensen is een bijkomende middenrifzenuw aanwezig die de subclavius-spier kan voeden. Deze variant kan ook takken ontvangen van de brachiale en cervicale plexus.

Functie

De middenrifzenuw heeft sensorische, motorische en sympathische functies.

Motor functie

Als enige zenuwen die het middenrif beheersen, spelen de middenrifzenuwen een vitale rol bij de ademhaling. Signalen van de zenuw (die vrijwillig of onvrijwillig kunnen zijn) zorgen ervoor dat het diafragma samentrekt en plat wordt tijdens inademing, waardoor lucht in de longen wordt gezogen. Wanneer het middenrif ontspant, wordt lucht verdreven.

Zintuiglijke functie

De middenrifzenuwen brengen ook sensorische informatie over naar de hersenen vanuit het gebied van de centrale pees van het diafragma, het pericardium (het membraan langs het hart) en de buitenbekleding (pariëtale pleura) die op het mediale gebied van de longen ligt. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken dat u zich niet hoeft te vervelen.

Pijn die door de middenrifzenuwen wordt gedetecteerd, wordt vaak in een andere regio gevoeld (doorverwezen pijn).

Irritatie van het middenrif (zoals door kooldioxide dat tijdens laparoscopische chirurgie in de buik wordt geïnjecteerd) kan bijvoorbeeld worden gevoeld als pijn in de rechterschouder. Evenzo kunnen sommige tumoren nabij de bovenkant van de longen, Pancoast-tumoren, de zenuw irriteren terwijl deze in de buurt reist en pijn veroorzaken die wordt waargenomen in de schouder.

De genoemde pijn als gevolg van irritatie van het middenrif en andere gebieden van de linker middenrifzenuw wordt meestal gevoeld op de punt van de linkerschouder en wordt het Kehr-teken genoemd.

Sympathische functie

De middenrifzenuwen lijken ook te communiceren met het sympathische zenuwstelsel, maar de betekenis hiervan is grotendeels onbekend. Er is opgemerkt dat stimulatie van de middenrifzenuw voor centrale slaapapneu sympathische activiteit kan veroorzaken (afgifte van catecholamines) die kan leiden tot verergering of zelfs een verhoogd risico op overlijden.

Een studie uit 2018 wees uit dat er communicatieve vezels zijn tussen de middenrifzenuw en de sympathische stam en dat de phrenicoabdominale tak van de rechter middenrifzenuw een tak is van de coeliakie plexus. Deze bevinding zou belangrijke implicaties kunnen hebben met betrekking tot zenuwstimulatiepraktijken.

Weten welk effect stimulatie van de middenrifzenuw heeft op de sympathische activiteit, en de resultaten van die activiteit, kunnen onderzoekers en artsen helpen de risico's en voordelen van deze behandelingen beter af te wegen.

Bijbehorende voorwaarden

Aandoeningen die verband houden met de functie of disfunctie van de middenrifzenuw kunnen variëren van goedaardige hik tot verlamming van beide zijden van het middenrif en ernstige ademnood.

Hikken

De middenrifzenuw is verantwoordelijk voor de hikreflex. Stimulatie door de zenuw veroorzaakt spasmen van het diafragma en het geluid dat wordt gehoord, treedt op wanneer het diafragma samentrekt en lucht tegen het gesloten strottenhoofd trekt.

Hoewel ze in de eerste plaats hinderlijk zijn voor de meeste mensen, kunnen chronische hikken, wat hikken zijn die meer dan 48 uur aanhouden, of 'hardnekkige hik', hikken die meer dan 30 dagen aanhouden, resulteren in slaapverlies, gewichtsverlies en extreme vermoeidheid. Het begrijpen van de anatomie van de middenrifzenuw kan nuttig zijn bij het zoeken naar mogelijke oorzaken. Chronische hik kan bijvoorbeeld verband houden met aandoeningen zoals hepatitis, de ziekte van Crohn en zweren via sensorische input naar de middenrifzenuw.

Chronische hik kan mogelijk ook verband houden met druk op de middenrifzenuw, waar dan ook in de loop van de nek tot het middenrif, zoals een tumor in het mediastinum die op de zenuw drukt. Oorzaken van het centrale zenuwstelsel zijn ook mogelijk.

Het belang van chronische hikken, medisch bekend als "aanhoudende singuitis", heeft hernieuwde aandacht gekregen voor zowel de ernstige kwaliteit van leven die ze veroorzaken als het belang van een grondig onderzoek naar mogelijke oorzaken.

Hoewel er veel verschillende behandelingen zijn getest, kan het toepassen van anesthesie op de middenrifzenuw (een mogelijke behandeling) aanleiding geven tot een andere reeks problemen.

Verlamming van het middenrif

Wanneer een of beide middenrifzenuwen beschadigd of doorgesneden zijn, kan het middenrif niet meer samentrekken, wat resulteert in parese (gedeeltelijke verlamming) of verlamming. Dit kan tijdelijk of permanent zijn, afhankelijk van het feit of de zenuw alleen gewond is of verstoord is. Wanneer de zenuw wordt verstoord, herstelt deze niet.

Oorzaken

Er zijn een aantal mogelijke oorzaken van letsel aan de middenrifzenuw die leidt tot verlamming van het middenrif. Deze kunnen mechanisch worden opgesplitst.

Trauma

De middenrifzenuw (zen) kan (kunnen) geblesseerd raken door ruggenmergletsel, maar dit hangt af van de mate van letsel. Ruggenmergletsels, vooral boven C5, leiden vaak tot verlamming van het middenrif.

Een operatie aan de nek, borst of lever kan de zenuw beschadigen, en hartchirurgie is de meest voorkomende oorzaak van trauma aan de middenrifzenuw. Het komt ook veel voor tijdens operaties voor aangeboren hartafwijkingen bij zuigelingen. Wanneer de inferieure vena cava wordt vastgeklemd tijdens levertransplantatie, wordt de nabijgelegen rechter middenrifzenuw vaak beschadigd.

Bovendien kan trauma door ongevallen met motorvoertuigen of valpartijen en chiropractische manipulatie leiden tot letsel aan de middenrifzenuw.

Ablatie voor aritmieën, of radiofrequentie-ablatie voor aandoeningen zoals atriumfibrilleren, brengt een risico met zich mee voor letsel aan de middenrifzenuw. voor schouderoperaties), en geboortetrauma kan allemaal leiden tot letsel aan de middenrifzenuw.

Compressie van de zenuw

Tumoren of andere structuren die op de middenrifzenuw drukken, kunnen tot schade leiden, waaronder:

• Longkanker
• Vergrote mediastinale lymfeklieren
• Aorta-aneurysma's

Neuromusculaire aandoeningen

Verlamming van het diafragma kan optreden bij aandoeningen zoals:

• Amyotrofische laterale sclerose (ALS)
• Spierdystrofie
• Multiple sclerose (MS)

Neuropathische, auto-immuun- en infectieprocessen

Voorwaarden kunnen zijn:

• Guillain-Barre-syndroom
• Congenitale Zika-virusinfectie
• Herpes zoster
• ziekte van Lyme
• Schildklier aandoening
• Post-polio-syndroom
• Parsonage-Turner-syndroom (neuropathie van de plexus brachialis)

Idiopathisch

Aangenomen wordt dat in ongeveer 20% van de gevallen de oorzaak van de middenrifzenuwverlamming onbekend is.

Symptomen

De symptomen van letsel aan de middenrifzenuw zijn afhankelijk van het feit of een of beide zenuwen beschadigd zijn, de leeftijd van de persoon en andere gezondheidsproblemen.

Wanneer bij een volwassene slechts één zenuw is beschadigd, zijn er mogelijk geen symptomen, of kan er sprake zijn van kortademigheid die duidelijker wordt bij inspanning en problemen met door slaap verstoorde ademhaling.

Symptomen zijn vaak duidelijker bij kinderen met zwakkere spieren en een meer meegaande borst.

Wanneer beide zenuwen beschadigd zijn, omvatten de symptomen vaak ernstige kortademigheid die erger is bij liggen of bij onderdompeling in water tot aan de borst. Andere symptomen kunnen zijn: pijn op de borstwand, hoesten, vermoeidheid, angst en ochtendhoofdpijn.

Een significante afname van de longcapaciteit wordt opgemerkt of een enkele of beide zenuwen beschadigd zijn, met een afname van ongeveer 50 procent als gevolg van eenzijdige verwonding en een afname van 70 procent tot 80 procent wanneer beide zenuwen zijn betrokken.

Diagnose

De diagnose is soms een uitdaging, omdat de symptomen die van een aantal hart- en longaandoeningen kunnen nabootsen. Aangezien een verlamd diafragma resulteert in een paradoxale beweging van het diafragma (het diafragma beweegt omhoog in de borst tijdens inademing en omlaag tijdens expiratie), kan het zijn dat de buik van een persoon naar binnen beweegt in plaats van naar buiten met inspiratie.

Verhoging van het middenrif aan één kant wordt vaak gezien op een röntgenfoto van de borst wanneer een middenrifzenuw gewond is. De diagnose wordt vaak gesteld door de abnormale beweging van het diafragma op echografie of fluoroscopisch te visualiseren. Longfunctietesten laten een restrictief patroon zien (restrictieve longziekte in tegenstelling tot obstructief).

Behandeling

De behandeling van een middenrifzenuwletsel en parese of verlamming van het diafragma zal afhangen van het feit of een of beide zenuwen betrokken zijn, en ook of de zenuw is doorgesneden (zoals wanneer deze wordt verstoord tijdens een operatie) of functioneel blijft (zoals bij ALS of een dwarslaesie).

Voor sommige mensen met een unilateraal middenrifzenuwletsel is geen behandeling nodig. De hulpspieren van inspiratie, zoals de intercostale en buikspieren, bieden enige hulp.

Bij sommige verwondingen die slechts een gedeeltelijke verlamming veroorzaken, kan de functie na verloop van tijd terugkeren. Als beide zijden betrokken zijn of als er één middenrifzenuw is betrokken maar een persoon symptomatisch is, zijn de opties:

• Niet-invasieve beademing (zoals CPAP of BiPAP), vooral 's nachts
• Diafragmatische placatie: een operatie waarbij het diafragma wordt "vastgeplakt" met hechtingen om inspiratie te bevorderen
• Diafragma-pacemakers (als de middenrifzenuwen nog steeds werken, kan een pacemaker goed werken)
• Mechanische ventilatie (vaak is een tracheostomie en mechanische ventilatie vereist)
• Reconstructie van de middenrifzenuw (een relatief nieuwe en zeer gespecialiseerde procedure, reconstructie kan effectief zijn)

Het is ook belangrijk om de onderliggende oorzaak van het middenrifzenuwletsel te behandelen.

Prognose

De prognose van een middenrifzenuwbeschadiging die leidt tot parese of verlamming van het diafragma hangt af van de oorzaak. Bij sommige infectieuze of auto-immuunaandoeningen, of wanneer de zenuw alleen gewond is en niet vernietigd, zoals bij radiofrequente ablatie, kan de functie worden hersteld in aantal maanden.

Aangezien zenuwen zoals de middenrifzenuw niet regenereren, zal een volledige verstoring van de zenuw leiden tot permanente verlamming van het middenrif.

Een woord van Verywell

De middenrifzenuwen hebben niet alleen sensorische en sympathische functies, maar hebben een zeer belangrijke functie omdat ze de enige zenuwen zijn die het middenrif en dus de ademhaling beheersen. Het zijn ook relatief lange zenuwen die door gebieden in de nek en borst reizen die onderhevig zijn aan letsel. Gelukkig bieden nieuwere technieken zoals diafragmatische pacemakers en reconstructie hoop dat minder mensen in de toekomst langdurige mechanische beademing nodig zullen hebben.