Als het gaat om de zorg voor kinderen, definieert Medicaid wat er nodig is om ze gezond te houden. In 1967 heeft de federale overheid het programma voor vroege en periodieke screening, diagnostiek en behandeling (EPSDT) opgericht, met de volgende effecten:
- Vroegtijdige en periodieke screening: elk kind heeft toegang tot preventieve en goede zorg volgens een vast schema. Het doel is om problemen vroegtijdig op te sporen, zodat ze sneller kunnen worden verholpen. Diensten omvatten, maar zijn niet beperkt tot, tandheelkundige zorg, gehoortesten, immunisaties, leadscreening, geestelijke gezondheidszorg en visuele screening.
- Diagnose: voor screeningstests die borderline of positief zijn, vereist EPSDT dat Medicaid aanvullende tests uitvoert om een diagnose te bevestigen.
- Behandeling: voor elke bevestigde diagnose vereist EPSDT dat de staat betaalt voor de noodzakelijke behandeling, ongeacht of dat voordeel normaal niet door Medicaid zou worden gedekt.
EPSDT is een verplichte uitkering die preventieve zorg en welzijnszorg voor kinderen centraal stelt. Het is de verantwoordelijkheid van elke staat om dit voordeel te bieden aan kinderen en adolescenten die deelnemen aan het Medicaid-programma tot ze 21 jaar oud zijn. Staten kunnen er ook voor kiezen om het te gebruiken als standaardzorg voor kinderen die zijn ingeschreven voor hun Children's Health Insurance Program (CHIP). Sommige staten gebruiken echter een andere standaard voor het CHIP-programma.
Wat u moet weten over CMS-formulier 416
Staten rapporteren hun deelname aan en naleving van EPSDT door elk jaar een formulier in te vullen dat het CMS-formulier 416 wordt genoemd. Het formulier verdeelt de Medicaid-populatie in verschillende leeftijdsgroepen en vraagt vervolgens hoeveel van die kinderen in dat jaar een bepaalde screening of behandeling hebben ondergaan.
Met CMS-formulier 416 kan de federale overheid de prestaties van elke staat volgen. De informatie zou kunnen worden gebruikt om te zien waar (en of) staten achterop raken en zou een gelegenheid kunnen zijn om hen te begeleiden naar verbeteringen bij het verlenen van de nodige zorg. Het probleem is dat de gegevens worden verzameld, maar niet optimaal worden benut.
Wanneer staten CMS-formulier 416 niet invullen of wanneer ze niet voldoen aan de EPSDT-normen, worden ze niet bestraft door de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS).
Verbetering van EPSDT komt niet doordat de federale overheid haar wetten handhaaft. Verbetering komt tot stand doordat de mensen voor zichzelf opkomen. Er is een aantal class action-rechtszaken aangespannen tegen verschillende staten om de zorg te eisen die hen was beloofd. Hoewel gebieden van EPSDT tekortschieten, zijn tandheelkundige zorg, leadscreening en geestelijke gezondheidszorg de gebieden waar de meeste juridische stappen zijn ondernomen.
Waar EPSDT faalt in tandheelkundige zorg
Een gezonde mond is essentieel voor het behouden van goede voeding en psychologisch welzijn. Helaas zijn tandabcessen een van de meest voorkomende problemen bij kinderen.
In 2014 ontving slechts 48% van de in aanmerking komende kinderen op Medicaid preventieve tandheelkundige zorg en toen er een probleem werd vastgesteld, kreeg slechts 22% een behandeling voor die aandoening.
Zelfs als je kijkt naar het beste van het beste, met alle staten en het District of Columbia als rapportage, zijn er slechts 13 staten: Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas, Vermont en Washington - presteerden tegen een laag percentage van 51 tot 62% voor preventieve tandheelkundige diensten.
Als het om behandeling gaat, zijn de cijfers nog minder indrukwekkend. De best presterende staten, variërend van 25 tot 52% compliance, zijn Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington en West Virginia.
Waar EPSDT faalt bij het screenen van leads
Blootstelling aan lood kan leiden tot ernstige gevolgen voor de gezondheid, variërend van bloedarmoede tot gedrags- en neurologische stoornissen. EPSDT vereist dat kinderen die bij Medicaid zijn ingeschreven, op de leeftijd van 12 maanden en 24 maanden worden gescreend op lood in hun bloed.
Helaas hebben minder staten de gevraagde gegevens aan de overheid verstrekt nadat de federale financiering voor het programma voor gezonde huizen en preventie van loodvergiftiging van het Center for Disease Control and Prevention in 2012 is beëindigd.
Medicaid-gegevens voor 2015 laten zien dat slechts 38% van de kinderen was gescreend op bloedloodniveaus, zoals vereist door het EPSDT-mandaat.
Het National Committee for Quality Assurance (NCQA), een non-profitorganisatie, heeft gegevens vrijgegeven die schatten dat slechts 66% van de 2-jarige kinderen die deelnamen aan Medicaid de afgelopen 2 jaar werd gescreend op loodniveaus.
Waar EPSDT faalt in de geestelijke gezondheidszorg
Zodra een kind tussen 6 en 20 jaar in het ziekenhuis is opgenomen vanwege een psychische aandoening, is toegang tot voortdurende gedrags- en geestelijke gezondheidszorg essentieel. EPSDT vereist dat deze kinderen in follow-up worden gezien binnen 7 dagen na hun ontslag uit het ziekenhuis.
Voor 2014 werd gemiddeld slechts 44% van de kinderen in follow-up gezien binnen 7 dagen en 65% binnen 30 dagen na een ziekenhuisopname voor een psychische aandoening.
Staten die aan de top van de klas presteren voor de 7-daagse follow-up met 62 tot 76% zijn onder meer Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island en Vermont, maar als het gaat om de 30 -dag follow-up, verruil Iowa voor Indiana. De laatste groep presteerde op 78 tot 91%.
Veel medicijnen, vooral stimulerende middelen, die worden gebruikt om aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit te behandelen, hebben bijwerkingen. EPSDT vereist dat kinderen die deze medicijnen hebben voorgeschreven, binnen 30 dagen na aanvang van de medicatie worden gezien (startfase) en dat ze vervolgens binnen de volgende 9 maanden tweemaal worden gezien (vervolg- en onderhoudsfase).
Voor 2014 hadden de staten gemiddeld slechts een slagingspercentage van 44% voor de initiatieffase en 57% voor de voortzettings- en onderhoudsfase.
Voor de initiatieffase presteerden Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon en Rhode Island en Vermont het hoogst met 53 tot 69%, terwijl de voortzettings- en onderhoudsfase hogere slagingspercentages behaalde van 63 tot 84% in Arkansas , Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont en West Virginia.
De toekomst van Medicaid
EPSDT worstelt al. Staten schieten tekort in het bieden van de zorg die kinderen uit gezinnen met lage inkomens en achtergronden nodig hebben en verdienen, en de federale regering moet nog actie ondernemen.
Het lijkt erop dat deze trend niet snel zal verbeteren.
De regering-Trump heeft federale financiering voor Medicaid in zijn vizier. De voorgestelde Amerikaanse Health Care Act, zoals deze werd genoemd in het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden, zou de federale financiering aan Medicaid in tien jaar tijd met $ 800 miljard hebben verminderd, wat een impact zou hebben op het vermogen van een staat om niet alleen EPSDT-voordelen te bieden, maar ook Medicaid-voordelen in het algemeen. Hoewel deze wetgeving, later de Better Care Reconciliation Act genoemd, er niet in slaagde om in de Senaat te stemmen, schept het een precedent voor het opheffen van Medicaid.In plaats daarvan kan een andere wet worden voorgesteld.
Dit laat Amerikanen aan hun lot over. Class action-rechtszaken hebben de handen van de staten gedwongen om het juiste te doen. Hier zijn enkele van de meer prominente rechtszaken die de afgelopen jaren in het spel zijn gekomen.
- Emily Q. vs. Bonta (Californië)
- Florida Pediatric Society / The Florida Chapter van de American Academy of Pediatrics v.Levine (Florida)
- G.D. vs. Riley (Ohio)
- N.B. tegen Norwood (Illinois)
- Salazar vs. het District of Columbia (District of Columbia)
Nu Medicaid-financiering in gevaar is, kunt u in de toekomst meer class action-rechtszaken verwachten.
Een woord van Verywell
De federale overheid heeft het EPSDT-mandaat vastgesteld om ervoor te zorgen dat kinderen op Medicaid essentiële, hoogwaardige preventieve zorg krijgen. Er wordt echter weinig gedaan om ervoor te zorgen dat staten die belofte nakomen. Als uw kind geen zorg krijgt onder Medicaid, breng dit dan onder de aandacht van het ministerie van Volksgezondheid van uw land. Als u tekortkomingen blijft vinden, kan het in uw eigen belang zijn om te zien of er in uw land een class action-rechtszaak is om het probleem aan te pakken.
